Глава 12. Сосудистые заболевания головного мозга
12.1. Преходящие нарушения мозгового кровообращения
В.И. Скворцова, Е.И. Гусев, Л.В. Стаховская, Л.В. Губский, Н.А. Шамалов, Э.И. Богданов, М.Ю. Мартынов, К.С. Мешкова
В настоящее время имеются два подхода к определению ПНМК. Первый (традиционный) основан на временных критериях, и согласно этому подходу ПНМК диагностируется при полном исчезновении неврологических симптомов в течение 24 ч. Второй подход предусматривает оценку фокальных изменений в головном мозге на основании диффузионно-взвешенного и перфузионного МРТ в течение первых часов заболевания. Отсутствие стойких изменений на диффузионно-взвешенном и перфузионном МРТ позволяет расценить состояние как преходящее нарушение мозгового кровообращения. Наличие же стойких очаговых изменений на этих и иных модальностях МРТ даже при полном регрессе клинических неврологических симптомов расценивается как ишемический инсульт. В целом, согласно результатам проведения диффузионно-взвешенной и перфузионной МРТ, у 15–25% больных с ПНМК формируются инфаркты малых размеров или микрогеморрагии.
В качестве форм ПНМК выделяют транзиторные ишемические атаки (ТИА) и гипертонические кризы с церебральными проявлениями — церебральный гипертонический криз.
Причины возникновения и механизмы развития ПНМК во многом близки таковым при развитии церебральных инсультов. Одни из наиболее частых причин — стенозирующие поражения магистральных артерий головы или микроокклюзии при нарушениях гемостаза. Необходимо учитывать, что повторные ПНМК, особенно в системе сонных артерий, нередко могут оказаться предвестником тяжелого ишемического инсульта.
Клинические проявления ПНМК зависят от поражения того или иного сосудистого бассейна и сходны с таковыми при ишемическом инсульте, но чаще бывают ограниченными (захватывают одну конечность или локальный участок кожи лица; возможны парциальные судорожные приступы). При ПНМК наблюдаются очаговые неврологические симптомы, а менингеальные и общемозговые отсутствуют или не выражены. Особенностью ПНМК в вертебробазилярном бассейне, помимо преходящих альтернирующих симптомов, является частое развитие нефокальных симптомов (неустойчивости, спутанности, тошноты) и головокружения. Другим проявлением ПНМК являются гипертонические кризы с церебральными проявлениями. Церебральные гипертонические кризы возникают при значительном и быстром подъеме АД со срывом ауторегуляции церебрального кровотока. Морфологически отмечаются повышение проницаемости сосудистой стенки с развитием микрогеморрагий, отек вещества головного мозга и повышение ВЧД. Клиническая картина включает сильную головную боль, выраженные вегетативные расстройства: тошноту с повторной рвотой, гипергидроз, гиперемию кожных покровов, тахикардию, одышку, ознобоподобный тремор. Нередко возникают эмоциональные нарушения в виде тревоги, беспокойства или, наоборот, заторможенности, сонливости. Возможна кратковременная утрата сознания. В тяжелых случаях выявля-
ются менингеальные симптомы вследствие отека головного мозга. У некоторых больных развиваются генерализованные эпилептические приступы.
Диагностика. Для дифференциальной диагностики ПНМК и стойких нарушений мозгового кровообращения проводят МРТ, включая диффузионно-взвешенный и перфузионный режимы или КТ перфузию. Кроме этого, проводится комплексное обследование для определения причины ПНМК. Исключают стенозирующие поражения экстра- или интракраниальных артерий, для чего проводят УЗДГ и дуплексное сканирование, МР ангиографию, по показаниям — контрастную ангиографию. Исследуют состояние микроциркуляции (агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, вязкость крови), свертывающей и противосвертывающей систем крови. При гипертонических кризах необходимо исключить вторичную гипертензию (вазоренальную, обусловленную феохромоцитомой надпочечника и др.), а при менингеальном синдроме — субарахноидальное кровоизлияние. Следует также своевременно диагностировать поражение других органов-мишеней, обусловленное повышением АД (гипертоническая ретинопатия, стенокардия).
Прогноз. ПНМК является важным фактором риска развития инсульта в дальнейшем. В связи с этим больные нуждаются в систематическом наблюдении неврологом, врачами смежных специальностей (ангиохирург, кардиолог, эндокринолог, офтальмолог) для выработки оптимальной лечебной тактики.