только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 10 / 30
Страница 1 / 4

Глава 7. Закрытая черепно-мозговая травма

В настоящее время во всем мире наблюдается неуклонный рост травматизма, что связано с широким внедрением новых технических средств на производстве, транспорте и в быту. По статистике в нашей стране ежегодно регистрируют сотни тысяч случаев травматизма. В последние 15 лет в России травмы вышли на второе место в качестве причины смерти, обогнав онкологические заболевания, и занимают первое место среди причин инвалидизации населения. Повреждения черепа и головного мозга составляют более трети всех травм. За год в России регистрируется около 680 тыс. случаев черепно-мозговой травмы (ЧМТ) [9, 15]. Для ЧМТ характерна высокая степень летальности, доходящая при тяжелых ее видах до 60–80% [18]. Последнее связано не только с необратимыми структурными изменениями, которые возникают в мозге в момент травмы, но и с тем, что ЧМТ часто является пусковым механизмом нарушения процессов саморегуляции деятельности головного мозга. В свою очередь, это приводит к патологическим прогрессирующим сдвигам вегетососудистых реакций организма, а также к нарушению психической деятельности [12]. Под закрытой черепно-мозговой травмой (ЗЧМТ) понимают все случаи травмы с сохранением целостности мягких покровов головы или наличием ран мягких тканей без повреждения апоневроза при условии, что ведущей симптоматикой, обусловливающей тяжесть состояния пострадавших, является закрытая травма мозга [11]. Переломы костей свода черепа, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза, относятся к закрытым повреждениям черепа. В отличие от ЗЧМТ, к открытым черепно-мозговым травмам относятся повреждения, при которых имеются раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза, либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей из уха или носа.

Подразделение ЧМТ на открытые и закрытые имеет принципиальное значение, так как при открытых повреждениях всегда имеется опасность первичного или вторичного инфицирования внутричерепного содержимого с развитием гнойно-­воспалительных осложнений (менингит, менингоэнцефалит).

Выделяют три степени тяжести ЗЧМТ. К легкой травме относят сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени, к травме средней тяжести — ушиб головного мозга средней степени, к тяжелой — ушиб головного мозга тяжелой степени и его сдавление.

Лабораторная диагностика при ЗЧМТ в комплексе с другими методами объективного обследования больных должна содействовать установлению диагноза, проведению дифференциальной диагностики, определению степени тяжести травматического повреждения и прогноза заболевания.

Методы лабораторной диагностики позволяют осуществлять контроль эффективности проводимого лечения, своевременно диагностировать осложнения ЗЧМТ (менингиты, энцефалиты, абсцессы мозга). В лабораторной диагностике при ЗЧМТ особую роль играют исследования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), поскольку изменения крови носят неспецифический характер и отражают общую реакцию организма на травму в соответствии с тяжестью и течением травматической болезни.

Лабораторное исследование ЦСЖ начинается в стационарных условиях и проводится по схеме, представленной на рис. 7.1.

Рис. 7.1. Схема общеклинического исследования цереброспинальной жидкости. ЗЧМТ — закрытая черепно-мозговая травма; ЦСЖ — цереброспинальная жидкость

Общеклиническое исследование ликвора способствует определению степени тяжести травмы, своевременному выявлению гнойно-воспалительных осложнений, а также проведению дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЦНС (рис. 7.2).

Рис. 7.2. Алгоритм общеклинического исследования цереброспинальной жидкости. ЗЧМТ — закрытая черепно-мозговая травма; ЦСЖ — цереброспинальная жидкость

Общеклинические показатели ЦСЖ при ЗЧМТ в значительной степени зависят от ее тяжести. В остром периоде закрытой травмы головного мозга давление ликвора почти всегда изменено. Однако сотрясение и ушиб головного мозга могут протекать при различном давлении ЦСЖ, что важно учитывать в лечебном плане. Наиболее часто встречается ликворная гипертензия, выраженность которой обычно больше при тяжелом повреждении мозга. В легких случаях давление ЦСЖ нормальное или слегка повышено. Увеличение ликворного давления связано с гиперсекрецией жидкости хориоидными сплетениями в результате механических и рефлекторных воздействий, усилением кровенаполнения сосудов мозга, нарастающим отеком и набуханием вещества мозга.

У больных с сотрясением головного мозга лик­вор обычно бесцветный, прозрачный, эритроцитов не содержит. В остром периоде ушиба и сдавления головного мозга при тяжелой травме, переломах костей черепа кровь в ликворе наблюдается постоянно [8]. Количество эритроцитов в ЦСЖ колеблется от 1×108/л до 35×109/л, достигая при массивном субарахноидальном кровоизлиянии 1–3×1012/л. В зависимости от этого цвет ликвора может изменяться от сероватого до кровавого. Визуально примесь крови удается установить, если количество эритроцитов в ЦСЖ составляет около 1×109/л.

В первые часы после травмы надосадочная жидкость после центрифугирования чаще бесцветна, на 2–3-и сутки появляется постепенно нарастающая ксантохромия, которая исчезает на 14–15-е сутки. Эритроциты обнаруживаются в ЦСЖ в течение 5–10 сут после травмы, а при ушибах мозга и более длительно, хотя при отсутствии продолжающегося кровотечения основная их масса удаляется уже на 3–4-е сутки. Еще более продолжительное время в ликворе выявляются продукты распада излившейся крови, в частности билирубин.

Характер плеоцитоза в остром периоде травмы зависит от присутствия в ЦСЖ крови. Часто встречаются макрофаги, содержащие гемосидерин. В случае попадания крови в ликвор из-за раздражения мозговых оболочек развивается реактивный плеоцитоз. Это приводит к задержке нормализации клеточного состава жидкости до 3–4 нед и более. При отсутствии крови в ликворе или незначительном количестве эритроцитов иногда обнаруживается небольшой лимфоцитарный плеоцитоз, который исчезает спустя 1–2 нед.

При развитии гнойно-воспалительных осложнений травмы (менингит, менингоэнцефалит) ликвор приобретает мутный, опалесцирующий вид, возможно образование в пробирке с ЦСЖ при стоя­нии фибринового мешочка (сгустка) либо сетки, развивается выраженный плеоцитоз с преобладанием нейтрофильных элементов. Исследование цитоза, и в частности корригированного цитоза, позволяет своевременно диагностировать развитие гнойно-воспалительных осложнений.

Выраженность плеоцитоза при различных заболеваниях приведена в табл. 7.1 [13, 19].

Таблица 7.1. Плеоцитоз при различных заболеваниях центральной нервной системы

Количество клеток в цереброспинальной жидкости, ×109 Заболевание
0,003–0,05 Рассеянный склероз
0,01–0,06 Опухоли центральной нервной системы
0,01–0,2 Ишемический инсульт
0,03–0,3 Энцефалиты
0,1–0,3 Серозный менингит
0,1–0,5 Туберкулезный менингит
1,0–2,0 Абсцесс мозга
2,0–5,0 Гнойный менингит

Для продолжения работы требуется вход / регистрация