Глава 9. Острый эндотоксикоз

9.1. Понятие и классификация эндотоксикоза, эндогенной интоксикации и эндогенных токсических субстанций

Эндотоксикоз представляет собой типовой патологический процесс, являющийся структурно-­функциональным ответом организма на токсическую агрессию как эндогенной, так и экзогенной природы. С более узкой практической точки зрения его можно охарактеризовать как клиническое проявление эндогенной интоксикации, которая не сдерживается механизмами адаптации и компенсации токсической информации.

Различают острый, подострый и хронический эндотоксикоз.

Хронический эндотоксикоз — это патологический процесс, при котором поддержание гомеостаза и, следовательно, жизнеспособность организма достигается благодаря компенсаторным механизмам. Фатальных нарушений гомеостаза не происходит, но избыточная активность систем детоксикации в течение длительного времени приводит к их постепенному истощению и снижению резистентности и реактивности организма к повреждающим факторам внешней среды. Хронический эндотоксикоз может существовать в течение многих лет. Его проявления многообразны и имеют специфичность, обусловленную вызвавшим его заболеванием. К заболеваниям с хроническим эндотоксикозом относятся, в частности, наследственные нарушения обмена веществ (болезни накопления), например, гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона–Коновалова) и гемохроматоз. В первом случае в организме медленно накапливается медь, во втором — железо.

При остром эндотоксикозе эндогенная интоксикация неуклонно нарастает, несмотря на напряжение компенсаторных механизмов (содержание и диапазон ЭТС прогрессивно увеличиваются), что приводит к нарушению регуляции гомеостаза, к формированию синдрома множественной органной несостоятельности, дезинтеграции функций организма и нередко к летальному исходу.

Подострый (затяжной) эндотоксикоз можно рассматривать как вариант острого эндотоксикоза, который характерен для медленно (в течение нескольких дней или даже недель) прогрессирующего патологического состояния. Компенсаторные реакции длительное время сдерживают его прогрессирование. В дальнейшем, при отсутствии эффективного лечения, происходит срыв компенсаторных механизмов и быстрое развитие плохо корригируемых метаболических нарушений, как правило, приводящих к летальному исходу.

Эндогенная интоксикация — полиэтиологичный и полипатогенетичный синдром, характеризующийся накоплением в тканях и биологических жидкостях эндогенных токсических субстанций (ЭТС) — избытка продуктов нормального или извращенного обмена веществ или клеточного реагирования. Она представляет собой сложное многокомпонентное явление, включающее:

• источник токсемии, обеспечивающий образование ЭТС;
• биологические барьеры, предупреждающие прорыв эндогенных токсинов за пределы источника;
• механизмы переноса этих токсичных продуктов к клеткам-мишеням, к органам биотрансформации и/или экскреции;
• механизмы иммобилизации и депонирования, биотрансформации (нейтрализации) и экскреции токсичных продуктов;
• эффекторные ответы на интоксикацию в виде так называемой вторичной токсической ауто­агрессии, в результате которой эндогенная интоксикация в значительной мере теряет свою специфичность.

Хотя эндогенная интоксикация полиэтиологична, можно выделить следующие основные первичные механизмы ее развития [44, 50, 51, 58]:

• продукционный или обменный, обусловленный избыточной продукцией ЭТС (разлитой перитонит, острый панкреатит, острая пневмония);
• резорбционный, когда происходит резорбция токсичных веществ из ограниченного очага инфекции, распадающихся тканей (кишечная непроходимость, флегмоны мягких тканей, абсцессы и т.д.);
• реперфузионный, при котором в системный кровоток поступают вещества, накопившие­ся в длительно ишемизированных тканях, а также выделившиеся из клеток этих тканей при их повреждении активным кислородом и избытком свободных радикалов на фоне несостоятельности антиоксидантной защиты (шок, реперфузионный синдром, операции с применением аппарата искусственного кровообращения и т.д.);
• ретенционный, при котором накопление ЭТС происходит в результате нарушения их выведения естественными органами детоксикации (ОПН и острая печеночная недостаточность);
• инфекционный, а точнее инфекционно-воспалительный, в результате поступления микроорганизмов, продуктов их обмена и распада из очага инвазивной инфекции или путем транс­локации из желудочно-кишечного тракта.

В развитии острого эндотоксикоза одновременно или последовательно усиливая и поддерживая друг друга, могут участвовать несколько механизмов образования ЭТС и накопления их во внутренней среде организма.

В качестве примера можно привести метаболический воспалительный комплекс при сепсисе, который лежит в основе новой концепции органного повреждения [97]. По современным представлениям не только системный воспалительный ответ может привести к нарушениям обмена веществ (метаболическому повреждению), но и метаболические нарушения могут запустить и поддерживать системный воспалительный процесс. Метаболизм и воспаление объединяет митохондриальная дисфункция. Сигнальные пути метаболизма и воспаления пересекаются на уровне ведущих сигнальных молекул NFkB (nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells)NFκB (nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells) — ядерный фактор каппа-В, универсальный фактор транскрипции, контролирующий экспрессию генов иммунного ответа, апоптоза и клеточного цикла. и HIF-1α (hypoxia-inducible factors 1α)HIF-1α (hypoxia-inducible factors 1α) — фактор, индуцируе­мый гипоксией 1α, относится к группе транскрипционных факторов, которые реагируют на уменьшение количества кислорода в клетках или на гипоксию..