Этиотропная терапия туберкулеза
Начиная разговор об общих принципах противотуберкулезной терапии у больных ВИЧ-инфекцией, необходимо отметить, что они не отличаются от таковых у больных без иммунодефицита. К основным принципам лечения туберкулеза относятся: своевременное его начало, комбинированная терапия с применением нескольких противотуберкулезных препаратов с учетом теста лекарственной устойчивости, длительность терапии, использование рациональных форм организации лечения, преемственность между амбулаторной, стационарной и санаторной службами. Противотуберкулезная терапия назначается с учетом результатов индивидуальных тестов лекарственной устойчивости. Подбор противотуберкулезных препаратов не отличается от принципа, который используется у больных без иммунодефицита, за исключением нескольких аспектов, связанных с ВИЧ-инфекцией. В первую очередь это относится к лекарственным взаимодействиям между рифампицинами (рифампицин, рифабутин, рифапентин) и некоторыми антиретровирусными препаратами. Более подробно этот вопрос будет освещен в разделе «Антиретровирусная терапия у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом».
Особенности патогенеза туберкулеза в условиях иммунодефицита накладывают свой отпечаток на тактику проведения противотуберкулезного лечения. В связи с этим необходимо остановиться на некоторых особенностях патогенеза туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции, оказывающих влияние на подходы к лечению.
Первой и наиболее важной особенностью патогенеза туберкулеза на фоне иммунодефицита, оказывающей влияние на проведение терапии, является преимущественно экссудативный тип воспаления. Гранулематозное воспаление, реализующееся при нормальном клеточном иммунитете, определяет медленное развитие туберкулеза за счет гранулематозного (клеточного) воспаления, без участия гуморального компонента иммунитета, а также медленную его регрессию на фоне проводимой терапии. Экссудативно-некротическое воспаление при туберкулезе у пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, с одной стороны, определяет яркость клинических проявлений заболевания, а с другой — определяет высокую скорость развития воспалительного процесса за счет быстро нарастающей экссудации, а не клеточного компонента.
Второй важной особенностью патогенеза туберкулеза, влияющей на проведение противотуберкулезной терапии у пациентов с ВИЧ-инфекцией, является тот факт, что экссудативное воспаление на фоне адекватной проводимой противотуберкулезной терапии регрессирует гораздо более быстрыми темпами, чем воспаление с преобладанием клеточного компонента. Скорость регрессии симптомов заболевания носит иногда парадоксально быстрый характер: к 3–4-му дню противотуберкулезной терапии у больного происходит снижение температуры, повышается активность, появляется аппетит, значительно уменьшается слабость, наблюдается быстрая регрессия воспалительных изменений в пораженных органах. С точки зрения патогенеза ВИЧ-ассоциированного туберкулеза данный феномен объясняется тем, что экссудативное туберкулезное воспаление в отличие от клеточного, гранулематозного не формирует барьеров для проникновения противотуберкулезных препаратов, гранулематозный вал, отграничивающий воспаление, практически отсутствует. В результате противотуберкулезные препараты быстро проникают в зоны специфического воспаления. С другой стороны, экссудативное воспаление регрессирует гораздо более высокими темпами, нежели продуктивное, при котором необходимо длительное время для рассасывания клеточных инфильтратов. Отсюда клиническое улучшение состояния развивается тоже значительно быстрее, чем у пациентов с нормальным иммунным статусом или без ВИЧ-инфекции. При этом необходимо отметить, что чем ниже уровень CD4-лимфоцитов, тем более яркий и быстрый ответ мы получим даже при лечении генерализованных форм туберкулезного процесса (рис. 134). Отражением этой особенности патогенеза является и степень восстановления повреждения пораженных туберкулезом органов. Традиционно принято считать, что туберкулез оставляет после себя рубцовую деформацию и плотные очаги. «Классическим» симптомом, подтверждающим перенесенный туберкулезный экссудативный плеврит, являются множественные плевро-легочные спайки и облитерация плевральных синусов. У пациентов же с иммунодефицитом нарушаются процессы фиброзообразования за счет отсутствия фибробластов, формирующих фиброзный каркас. В результате на фоне противотуберкулезной терапии экссудативное воспаление полностью регрессирует, не оставляя после себя следов, характерных для перенесенного туберкулеза.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 134. Патогенез регрессии туберкулезного воспаления на фоне ВИЧ-инфекции
Третьей особенностью патогенеза ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, влияющей на подходы к проведению противотуберкулезного лечения у больных ВИЧ-инфекцией, является высокая частота генерализации туберкулеза. Необходимо отметить, что вопрос об оптимальной продолжительности противотуберкулезной терапии как в интенсивной, так и в поддерживающей фазе лечения у пациентов с ВИЧ-инфекцией остается открытым.
Первым и важнейшим принципом терапии туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией, особенно при значительном снижении иммунного статуса, является необходимость максимально раннего начала противотуберкулезной терапии. Необходимо учитывать, что туберкулез, развивающийся у пациента с иммунодефицитом, носит, как правило, генерализованный характер и имеет тенденцию к чрезвычайно быстрому прогрессированию с быстрым развитием туберкулосепсиса. В связи с этим терапия должна быть начата в максимально короткие сроки от момента установления диагноза. Помимо этого у пациентов с иммунодефицитом должна быть исключена практика постепенного подбора противотуберкулезных препаратов, когда в первый день назначаются только два препарата, а ко 2–3-му дню прибавляются остальные препараты режима. Данная тактика является абсолютно порочной у больных с туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции, поскольку даже за короткий промежуток времени на фоне субтерапевтической комбинации противотуберкулезных препаратов может развиться генерализация процесса. К любому пациенту с ВИЧ-инфекцией, особенно к пациенту с уровнем CD4-лимфоцитов менее 200 кл/мкл, необходимо относиться как к больному с туберкулезным сепсисом. В результате терапия должна быть начата с полной комбинации противотуберкулезных препаратов в первый же день лечения. По этой же причине целесообразно применять максимально высокие, из допустимых для весовой категории больного, дозы лекарственных препаратов.