В главе рассказывается об исследовании наиболее сложной формы патологического рубцевания, а именно — гипертрофическим и келоидным рубцам. С келоидными рубцами на лечении находились 139 больных, с гипертрофическими рубцами — 34.
Основными причинами возникновения и формирования рубцов были травма и ранее перенесенная операция. Келоидные и гипертрофические рубцы после ранее перенесенной операции выявлены у 127 больных, после травмы — у 45 больных. У 1 больного келоид развился спонтанно.
У 15 больных гипертрофические рубцы возникли после операций, выполняемых для хирургического лечения ранее полученных ожогов. В наше отделение больные поступали с послеоперационными рубцовыми деформациями.
В остальных случаях келоидные и гипертрофические рубцы возникали после автомобильных, бытовых травм и общехирургических операций. Особое внимание уделяли лечению больных детей в возрасте до 16 лет (27 больных).
Ниже приведено несколько примеров возникновения келоидного рубца.
Больная Л., 23 года (история болезни № 20227058). Келоид на передней части грудной клетки слева по средней ключичной линии появился спонтанно 7 лет назад, в возрасте 16 лет. Отмечалось постепенное увеличение келоида в размерах, беспокоил зуд, периферическое воспаление. По месту жительства проводилось местное лечение, физиотерапевтические процедуры, инъекции бетаметазона (Дипроспана♠), триамцинолона (Кеналога♠) без эффекта. В нашу клинику больная поступила для хирургического лечения келоида.
При поступлении в клинику на передней поверхности грудной клетки (слева) в области III–IV ребер обнаружен келоид размером 2,5×0,3×0,5 см плотной, эластической консистенции, легко смещаемый относительно окружающих тканей. 26.10.06 проведена операция с установкой экспандера. В послеоперационном периоде проводилось этапное увеличение объема экспандера. Через 2 мес проведена повторная операция: удаление экспандера, иссечение рубца, ушивание раны. Выписана в удовлетворительном состоянии. В последующем в наше отделение не обращалась. При анализе отдаленных результатов при проведении настоящей работы зафиксирован рецидив келоида.
Таким образом, использование экспандера для уменьшения степени избыточного натяжения для лечения келоидного рубца, к сожалению, не привел к желаемому результату.
Предрасположенность к келоидной болезни, проявившаяся после характерной бытовой травмы, представлена в следующем наблюдении.
Больной И., 6 лет (история болезни № 28294006), обратился в наше отделение с жалобой на келоидный рубец предушной области (справа) после укуса собаки. После получения травмы произведена первичная хирургическая обработка раны. В течение 2–3 мес после получения травмы сформировался келоидный рубец. При поступлении размер келоидного рубца составлял 2×0,5×0,3 см. 21.10.2008 выполнена операция — иссечение рубца с широкой мобилизации краев операционной раны для снижения натяжения краев. В послеоперационном периоде больной в наше отделение не обращался. При обследовании в отделенном периоде (через 8 лет после операции) выявлен рецидив келоида.
Таким образом, хирургическое удаление келоида не излечивает от данного заболевания.
Пример недостаточно эффективного консервативного и хирургического лечения келоидного рубца демонстрирует следующее наблюдение.
Больной Х., 8 лет (история болезни № 619345), поступил в наше отделение с жалобами на келоидные рубцы после укуса собаки, полученные в 4-летнем возрасте. После формирования келоида в результате травмы по месту жительства проведена попытка хирургического иссечения рубца. Образовался рецидив келоида. Проводилась Букки-терапия, использовался препарат Контрактубекс♠, гидрокортизон (Локоид♠). Проведено повторное иссечение рубца. В послеоперационном периоде выявлен рецидив рубца. Проводились аппликации силиконовых пластин, попытки консервативного лечения рубца. В наше отделение больной поступил для определения дальнейшей тактики лечения рецидивирующего келоидного рубца. При поступлении определяются множественные келоидные рубцы в области укуса собаки — левая нижняя часть лица и левое плечо. Площадь поражения — более 20 см2 в каждой зоне. Учитывая неэффективность ранее проведенных этапов хирургического лечения, от повторного хирургического иссечения рубцов решено отказаться. Проведено этапное лечение триамцинолоном (Кеналогом♠) и дексаметазоном. В отдаленном периоде больной наблюдался в нашем отделении в 2005 г. (11 лет), установлен рецидив келоида.
Таким образом, накопленный хирургический опыт позволил в данном случае отказаться от повторного иссечения келоида из-за опасности рецидива патологического рубцевания. К сожалению, комплексное терапевтическое лечение келоидных рубцов желаемого результата не принесло.
Сложность хирургической техники при лечении келоида на лице демонстрирует следующее наблюдение.
Больная М., 5 лет (история болезни № 27081002), поступила в наше отделение с келоидом лица после хирургического удаления невуса. В послеоперационном периоде по месту первой операции с помощью криодеструкции проводились попытки удаления келоида — без успеха. В нашем отделении первым этапом установлен экспандер. В послеоперационном периоде отмечен разрыв экспандера. Экспандер удален, иссечен келоидный рубец, рана ушита после формирования перемещенного лоскута. При обследовании через 9 лет выявлен рецидив келоидного рубца.
Таким образом, следует отметить, что в арсенале пластического хирурга есть достаточное количество способов формирования послеоперационного рубца, такие как установка экспандера, перемещенный лоскут, используемые для уменьшения натяжения краев операционной раны. Однако иссечение келоида, даже без избыточного натяжения, не приводит к излечению от патологического рубца.
У 51 больного келоидные рубцы образовались после эстетических операций. Осложнение в виде келоидного рубца после подобных операций нам кажется особенно тяжелым. Данный раздел эстетической медицины предусматривает улучшение внешности после хирургических вмешательств. Однако высокотехничное хирургическое исполнение оперативного вмешательства может быть полностью перечеркнуто формированием келоида в послеоперационном периоде.