6.1. Планирование операции
При наличии показаний к операции проводили планирование оперативного вмешательства и прогнозировали ожидаемый результат. С этой целью осуществляли дополнительное клиническое и рентгенофункциональное обследование. Только после этого можно сделать заключение о возможности проведения реконструктивно-восстановительной операции. Выполнение реконструктивно-восстановительного вмешательства возможно только при соблюдении следующих принципов (Майоров А.Н., 2009):
- принцип анатомической состоятельности;
- принцип стабильности;
- принцип конгруэнтности;
- принцип функциональной достаточности.
Принцип анатомической состоятельности заключается в возможном устранении выявленных анатомических дефектов, таких как внутрисуставные мягкотканные разрастания, препятствующие устранению вывиха/подвывиха, гипертрофия большого вертела, нарушение связи между эпифизом и шейкой бедренной кости, недоразвитие крыши вертлужной впадины. Принцип стабильности основан на сохранении или восстановлении стабильности тазобедренного сустава путем коррекции выявленных нарушений, вызвавших его нестабильность: это восстановление/улучшение взаимоотношений, устранение патологической антеверсии шейки, коррекция избыточного/недостаточного ШДУ, восстановление нормального положения крыши вертлужной впадины, устранение или уменьшение дефицита покрытия головки (Майоров А.Н., 2009).
Принцип конгруэнтности сустава заключается в восстановлении, улучшении или сохранении соответствия суставных поверхностей бедренного и тазового компонентов. Важно отметить, что соблюдение принципа конгруэнтности возможно только на стабильном суставе. В случаях деформации головки или изменения ее формы, а также при нарушенной сферичности вертлужной впадины следует учитывать относительную (патологическую) конгруэнтность, т.е. относительное соответствие сочленяющихся суставных поверхностей. Операция не должна усугублять уже сформировавшуюся относительную конгруэнтность (Майоров А.Н., 2009).
Принцип функциональной достаточности подразумевает такое функциональное состояние пораженного сустава, при котором не происходит значимого снижения качества жизни пациентов. Это прежде всего восстановление опороспособности, отсутствие болевого синдрома (при соблюдении предписанного режима) и порочной установки конечности, коррекция ее укорочения/удлинения, а также сохранение движений в суставе во всех трех плоскостях. Ограничение отдельных видов движений вполне допустимо, так как восстановление функции в полном объеме при рассматриваемых заболеваниях в большинстве случаев не представляется возможным. Невозможность соблюдения указанных принципов служит основанием для рассмотрения вопроса о выполнении паллиативного вмешательства или отказа от проведения хирургического лечения. Паллиативные операции направлены на устранение грубых проявлений выявленной патологии, которые значительно обременяют качество жизни больных, например порочная установка конечности, болевой синдром, значительное укорочение, выраженная хромота. Если при указанных состояниях возможно добиться улучшения хирургическим путем, предлагалось проведение паллиативного вмешательства. Например, транспозиция большого вертела при его гипертрофии на фоне грубой нестабильности сустава приведет к улучшению походки, улучшит стабилизирующую функцию ягодичных мышц (Майоров А.Н., 2009).
При выборе того или иного варианта операции проводили дополнительное клиническое исследование, направленное на уточнение возможных функциональных нарушений в послеоперационном периоде. Например, при подготовке к варизирующей остеотомии бедра оценивали функцию отведения, так как при ее ограничении выполнение варизирующего компонента приведет к дополнительному уменьшению амплитуды отведения. Причем уменьшение функции отведения происходит, как правило, на величину угла варизации. Например, при уменьшении во время операции ШДУ на 15° следует ожидать уменьшение амплитуды отведения приблизительно на те же 15°, поэтому при исходном отведении в 10° выполнение варизирующей остеотомии бедра в изолированном варианте недопустимо. Наиболее демонстративно рассмотренная ситуация наблюдается при «феномене отведения» у пациентов с БП. Также необходимо оценить функцию сгибания и разгибания в положении отведения, так как при деформированной головке бедренной кости изменение ее привычного положения может вызвать нарушение движений в суставе в сагиттальной плоскости (Майоров А.Н., 2009).
Аналогичным образом проводили исследование при подготовке к вальгизирующей остеотомии бедра. В положении приведения исследовали функцию сгибания/разгибания. При значительном нарушении функции приведения к выполнению вальгизирующей остеотомии бедра следует относиться с большой осторожностью для предупреждения формирования отводящей установки нижней конечности (Майоров А.Н., 2009).
При планировании деторсионной остеотомии бедра тщательно исследовали ротационные движения всеми возможными способами, так как объем ротационных движений может значительно варьировать в зависимости от положения нижней конечности (о чем указывалось выше). Необходимо учитывать и то обстоятельство, что амплитуда внутренней ротации уменьшается при отведении или приведении нижней конечности. Поэтому при планировании деторсионно-варизирующей, вальгизирующей остеотомии бедра следует помнить об этом, и, как показывает наш опыт, в отдельных случаях приходится даже отказываться от выполнения деторсионного компонента, чтобы избежать возникновения порочной ротационной установки конечности в послеоперационном периоде (Майоров А.Н., 2009).
Рентгенофункциональное обследование. После выполнения клинических тестов приступали к этапу рентгенофункционального обследования. При проведении последнего использовали принцип заданного положения конечности. Суть данного подхода заключается в том, что нижней конечности придавали положение, при котором предположительно ожидается нормализация или улучшение взаимоотношений в тазобедренном суставе. Например, при подготовке к деторсионной остеотомии бедра нижней конечности придается положение максимальной внутренней ротации (отведение/приведение — 0°), в котором выполняли рентгенографию в прямой задней проекции.