Глава 10. Результаты хирургического лечения патологии тазобедренного сустава у детей

10.1. Единая система оценки результатов хирургического лечения заболеваний тазобедренного сустава

При разработке оценочной системы результатов лечения мы исходили из следующих положений и особенностей.

Первое — индивидуальность нормы. Данное положение приемлемо для проведения оценки при односторонних поражениях, когда за норму принимаются показатели здорового сустава и заключение проводится на основании сравнительного анализа. В наших наблюдениях сравнительный метод оценки был реализован в 82% случаев (двустороннее поражение наблюдалось у 114 больных из 639), т.е. сравнительная оценка возможна у большинства пациентов.

Второе — универсальность нарушений пространственных сооношений в суставе при различных нозологиях. На основании проведенных исследований можно утверждать, что при дисплазии тазобедренного сустава, БП и ЮЭГБК взаимоотношения в пораженном суставе нарушаются по единому патогенетическому механизму. Дистальный компонент сустава (весь бедренный компонент или его часть, как при эпифизеолизе) смещается всегда кпереди кнаружи и кверху, поэтому критерии оценки пространственных соотношений могут и должны быть едины для всех рассматриваемых нозологических форм.

Третье — разрешающая способность хирургического метода на момент его применения. Данное положение основано на том обстоятельстве, что заболевание у каждого пациента протекает со своими индивидуальными особенностями, на некоторые из них на сегодняшний день просто невозможно повлиять существующими методами лечения. Например, размер головки и шейки бедренной кости с наступлением исхода БП в большей степени зависит от тяжести трофических нарушений и своевременности лечения, нежели от примененных способов хирургического пособия. Аналогичная картина наблюдается и при тяжелой степени смещения эпифиза при ЮЭГБК.

Четвертое — выполнение (полное, частичное) или невыполнение поставленных (запланированных) задач путем оперативного вмешательства.

Пятое — особенности растущего организма. С ростом детского организма происходит естественное изменение значений некоторых параметров, отражающих состояние сустава, например наблюдается уменьшение степени костного покрытия головки и ШДУ. Поэтому норма отдельных рентгенометрических показателей будет меняться в зависимости от периода детского возраста. Именно по причине возрастных особенностей формирования тазобедренного сустава при выполнении хирургического вмешательства приходится производить гиперкоррекцию того или иного компонента, что может отрицательно сказываться на значении тех или иных показателей в послеоперационном периоде. Например, при дисплазии тазобедренного сустава у детей III–IV возрастных периодов уменьшение ШДУ производили ниже значений физиологической нормы. А после остеотомии таза и варизирующей остеотомии бедра угол вертикального соответствия может увеличиваться до 115° и более, что значительно превышает установленную норму (85–90°).

Шестое — необходимо учитывать возможное изменение результата с течением времени, как правило, в отрицательную сторону. Данное обстоятельство связано с индивидуальными и возрастными особенностями больного. Наибольшая вероятность неблагоприятной динамики наблюдается у пациентов, которым операция была выполнена в III–IV периодах детского возраста, а также при осложненном течении заболевания и неадекватном лечении, включая хирургический метод.

Таким образом, с учетом вышеизложенного первым шагом в определении оценки результата хирургического вмешательства будет ответ на следующий вопрос: «В результате проведенной операции наступило ли улучшение?».

Если ответ «НЕТ», то результат признается неудовлетворительным независимо от объема и характера оперативного вмешательства.

Если ответ «ДА», то результат признается предварительно положительным и выполняется второй шаг.

Восстановительные и реконструктивно-восстановитель­ные операции. Результат оценивается по трем разделам: субъек­тивному, функциональному и рентгенологическому. По каждому разделу определяется оценка по пятибалльной системе. Итоговый результат получается путем определения среднего балла из полученных оценок по каждому разделу.

Первый раздел — субъективный или оценка качества жизни пациента. За основу данного раздела взята система Tschauner (1992). При определении оценки учитываются мнение больного и родителей, характер боли и усталость, возможность передвижения. Для вычисления среднего балла по разделу «качество жизни пациента» используют табл. 10.1.

Таблица 10.1. Критерии для определения оценки в разделе «качество жизни пациента»