Джон Боника (John Bonica, 16 февраля 1917 г.–15 августа 1994 г.) был признан отцом-основателем лечения боли — области, развившейся в широко известную медицинскую дисциплину под названием «Медицина боли». После прохождения клинической ординатуры в 1944 г. (по специальности анестезиолог) Боника вступил в ряды американской армии и был назначен главным анестезиологом Медицинского центра армии им. Мадигана в Форт-Льюисе, штате Вашингтон. В течение последующих трех лет он накапливал личный опыт лечения болезненных травм у ветеранов Второй мировой войны. Работая анестезиологом, Боника обнаружил, что имеющиеся в его распоряжении инструменты, опиоидные анальгетики и блокады периферических нервов с использованием местных анестетиков, составляли лишь малую долю того, что было необходимо для надлежащего диагностирования и лечения пациентов с комплексными, хроническими болезненными недугами. Он был первым, кто начал организовывать встречи многочисленных медицинских специалистов для оценки пациентов и разработки комплексного плана лечения для каждого отдельно взятого пациента. Таким образом появился междисциплинарный подход к лечению боли. Первоначально подход заключался в необходимости оценки пациента несколькими различными специалистами, при этом, как правило, анестезиолог или другой врач выступал в качестве руководителя группы, также зачастую привлекали хирурга, и всегда в состав такой группы входили психиатр или психолог и физиотерапевт. По всему миру появлялись различные программы, многие из которых реализовывались на базе реабилитационных учреждений и включали в себя пациентов для лечения в течение длительной госпитализации. Стало проводиться исследование эффективности этого комплексного подхода, демонстрирующее устойчивые улучшения в части боли и функций, в результате чего был сделан вывод: да, междисциплинарный реабилитационный подход однозначно работает. Однако существовала и некая проблема. Совмещение такого количества специалистов и координирование ухода при таком комплексном подходе занимают много времени и требуют привлечения множества различных специалистов, что является весьма дорогостоящим. Поставщики страховых услуг начали отказывать в покрытии расходов на комплексное лечение боли, и данный подход утратил свою популярность в 1980-е гг.
Даже такие трудоемкие многодисциплинарные программы, как программа, созданная Джоном Боника в течение его длительной научной карьеры в Вашингтонском университете, переживали кризис, и стали появляться современные учения в области медицины боли. Интерес анестезиологов к лечению боли в основном был связан с применением анальгетиков и регионарной анестезии для контроля боли в ближайший послеоперационный период. Было очевидно, что многие пациенты испытывали некоторое облегчение хронической боли при блокаде определенных нейроструктур. На основании этой парадигмы стали появляться специальные виды лечения, в первую очередь эпидуральные инъекции кортикостероидов для снятия корешковой боли в пояснице. В 1993 г. в США стали появляться официально аккредитованные программы обучения для врачей, желающих расширить свою специализацию в части лечения боли. Такая программа обучения со стипендией добавляла год к программе общего обучения анестезиологии и зачастую технически была сосредоточена на методах вмешательства. Несмотря на пустые заверения относительно общего многодисциплинарного подхода к лечению боли, многие из первых специалистов в этой области приступили к практике с предложением преимущественно технических услуг (так называемые врачи-техники). Истинная польза многодисциплинарной терапии боли была утрачена.
К концу 1990-х гг. стало очевидно, что врачи из других медицинских областей, помимо анестезиологии, также желали пройти дополнительное обучение по лечению боли, которое к тому времени уже приобрело более широкое название — «Медицина боли». Только в 2007 г. требования к учебным программам были наконец изменены таким образом, чтобы все специалисты по обезболиванию были ознакомлены с дисциплинами помимо анестезиологии в рамках приобретения ими узкой специализации. Эти требования включали в себя минимальное ознакомление с психиатрией, физиотерапией и реабилитацией,
а также неврологией. Излишнее внимание к вмешательствам постепенно угасало, и закрепилось новое осознание: каждый пациент с хронической болью может извлечь пользу из широкого ряда вариантов лечения, включающих в себя реабилитацию, психологию и сочетание других дисциплин в рамках согласованных планов ухода. За последние годы термин «многодисциплинарный» постепенно трансформировался в «междисциплинарный» и стал более подходящим. Вместо того чтобы собирать экспертов-представителей многочисленных дисциплин для совместной работы над составлением плана лечения, современная концепция изучения боли и контроля боли предусмотрена таким образом, чтобы специалист по обезболиванию осуществлял уход, невзирая на общепринятые рамки. Анестезиолог должен получить достаточные навыки в области неврологии, чтобы осуществлять уход за пациентами с головными болями, а невролог должен получить достаточные навыки выполнения нейронных блокад для обеспечения лечения нуждающихся пациентов с болями.
Соответственно, необходимо пособие, которое охватывало бы междисциплинарный подход и содержало подробные обсуждения общих и нетипичных хронических болевых состояний в форме ситуативного разбора с акцентом на междисциплинарную терапию боли. Доктора Хайек, Шах, Десаи и Челимски составили такой текст под названием «Медицина боли: междисциплинарный ситуативный подход». Каждая глава строится вокруг подробного описания определенного пациента и его недуга. Описанные случаи весьма детальны и реалистичны. В конце описания каждого случая приводится ряд вопросов, адресованных авторами читателям и требующих подробного ответа. Это именно те вопросы, которые специалисту по обезболиванию потребуется проработать надлежащим образом, чтобы обеспечивать эффективный уход за пациентами с конкретным болезненным недугом. В каждой главе пересекаются несколько дисциплин и обсуждается широкий спектр методов лечения, которые могут подходить для определенного болевого синдрома. Этот новый подход служит мощным инструментом для практикующих врачей, позволяющим получать наиболее актуальную информацию о причинах боли, оценивать и лечить ее. Этот междисциплинарный ситуативный подход позволит специалистам по обезболиванию, как новым, так и уже весьма опытным, обеспечивать максимально эффективный уход для пациентов, страдающих болями.
Джеймс П. Ратмелл, доктор медицины. Центральная больница штата Массачусетс, Гарвардская медицинская школа Бостон, Массачусетс