Глава 5. Миофасциальный болевой синдром
Роберт Гервин
Описание клинического случая
| Женщина, 31 год, находясь за рулем маленького автомобиля с пристегнутым ремнем безопасности, получила травму, когда во время остановки на светофоре ее машина получила удар сзади. Сознание не теряла. Снимки, сделанные в отделении скорой помощи, показали выпрямление нормального шейного лордоза. Врач отделения скорой помощи диагностировал у нее растяжение шейного отдела позвоночника, назначил парацетамол и НПВС и выписал ее домой. У нее сохранялись болевые ощущения в виде усиливающейся боли и скованности в шее, боли при жевании и открывании рта и боли в плече и нижней части спины (БНЧС). Она отметила, что боль начинается в шее и плечах, но ощущается в голове, за глазами, и вдоль руки до кисти. Она была направлена к врачу в междисциплинарный Центр боли. Анамнез заболеваний: депрессия. Обзор симптомов: не требуется. При осмотре: вес пациентки — 58 кг, рост — 140 см. Температура тела нормальная, показатели жизненно важных функций в норме. Показатели неврологического осмотра в пределах нормы. Врач обнаружил локализованные уплотненные мышечные тяжи в области мышц поясницы, плеча, шеи и лицевых мышц. Пальпация этих тяжей выявила очаги уплотнения, которые очень чувствительны. Пальпация этих очагов вызывает у пациентки боль. Непрерывное давление на очаги в течение примерно 5 с вызывает болевые ощущения на отдалении. Та боль, на которую она жалуется, воспроизводится целиком путем стимуляции этих триггерных зон в мышце. |
Вопросы
1. Что такое миофасциальный болевой синдром (МБС)?
2. Какова патофизиология миофасциальной боли?
3. Какова эпидемиология МБС?
4. Каковы клинические проявления МБС?
5. Как диагностируется МБС?
6. Какова тактика ведения пациентов с МБС?
А. Принципы лечения.
Б. Инъекции в триггерные точки (ИТТ) и глубокое, сухое иглоукалывание.
В. Мануальная инактивация триггерных зон.
Г. Неинвазивные, немануальные лечебные техники.
Д. Инвазивное лечение миофасциальных триггерных точек.
Е. Ботулотоксин℘.
Ж. Структурные и механические факторы.
З. Восстановление нормальной функции.
Что такое миофасциальный болевой синдром?
МБС — это состояние, при котором мышечная и мышечно-сухожильная боль являются первичными симптомами. Боль при МБС исходит из миофасциальных триггерных зон — небольших болезненных очагов уплотненной мышцы, которые находятся в тяжах сокращенной мышцы в пределах мышечного брюшка. Как и другие ткани, зоны триггерных точек в мышцах способны повышать чувствительность периферической нервной системы и ЦНС, приводя к возникновению боли, отражающейся в отдаленных участках [1]. Небольшая область в пределах мышцы обычно содержит множество очагов триггерных точек, которые вызывают возникновение местной и отраженной боли. Отраженная боль — это такая частая характеристика МБС, что ее можно назвать отличительным признаком этого синдрома. Мышечные тяжи, в которых находятся триггерные точки, образованы группой сокращенных мышечных волокон и легко пальпируются. Фокальное уплотнение в пределах сокращенного тяжа может ощущаться или не ощущаться как узел. Джанет Г. Тревелл (1901–1997) изучала феномен триггерных зон на протяжении всей своей карьеры, опубликовав более 40 оригинальных работ по этой теме и выступив соавтором классических текстов на эту тему [1, 2].
Своим нынешним пониманием миофасциальной боли как важной клинической нозологической единицы мы обязаны ее работе и невероятно плодотворному последующему сотрудничеству между доктором Тревелл и доктором Дэвидом Симонсом [2]. Доктор Тревелл проанализировала знаковое исследование Келлгрена [3–5], которое описывало паттерны отраженной боли после инъекции гипертонического раствора в мышцу и другие ткани и последующее разрешение отраженной боли после введения местного анестетика [4]. Она применила это знание к тому, что тогда считалось загадочными клиническими синдромами, начиная с некардиальной боли в груди, которая сохраняется после инфаркта миокарда [6]. Она сопоставила паттерны отраженной боли вследствие мышечной боли, возникающей в различных частях тела [6], и описала систему лечения, которая включала инактивацию областей локальной мышечной болезненности путем использования охлаждающего спрея или растяжения, а также инъекций прокаина, местного анестетика. Она применила термин «миофасциальная», чтобы описать вовлечение как мышц, так и покрывающих их тканей (фасций) и «триггерных зон», и передать идею о том, что боль, инициируемая в одном месте в конкретной мышце, вызывает боль, ощущаемую в месте, удаленном от точки происхождения. Эндрю Фишер позже определил жесткость миофасциальных тяжей с помощью измерения растяжимости и подчеркнул наличие уплотнения дискретного мышечного тяжа, который содержит чувствительную область триггерных точек [7]. Резюмируя, триггерная зона — это участок сенсорной гипервозбудимости на дискретной, гиперактивной области мышцы. Триггерная точка обычно описывается степенью ее активности.
Очень активная триггерная точка вызывает внезапную боль при активации мышцы и иногда даже в покое. Она носит название активной триггерной зоны. Менее активная триггерная точка может быть выявлена при пальпации и при наличии фокального уплотнения на сокращенном мышечном тяже. Она безболезненна, пока не будет механически простимулирована. Она носит название латентной триггерной зоны. Тем не менее триггерная точка — это динамическое явление, которое смещается назад и вперед между активным и латентным состоянием в зависимости от того, работает ли мышца или находится в покое. Для манифестации триггерной зоны термина не существует, и она может быть безболезненна сама по себе. Сокращенный тяж образует участок болезненной, еще более затвердевшей мышцы при работе или активации мышцы, например при наборе текста на клавиатуре. Более того, по мере активации он может активировать болезненные ощущения в структурах тела на некотором отдалении. Клинические проявления МБС, таким образом, являются результатом локальной боли, отраженной боли и соматической дисфункции вследствие дисфункции двигательной системы, исходящей из триггерной зоны