Глава 8. Дискогенная боль
Ирина Л. Мельник, Ричард Дерби, Бинит Дж. Шах и Джейсон Эубанкс
Описание клинического случая
| Секретарь, 30 лет, жалуется на боль в нижней части спины (БНЧС) и ягодицах в течение последних 6 мес. Боль не иррадиирует в нижние конечности. Боль возникает в основном сидя, но также усиливается в положении стоя и при физической активности. Боль облегчается в положении лежа. Не наблюдается слабости или изменений функции кишечника/мочевого пузыря/половой функции. Курс физиотерапии, НПВС и миорелаксантов не привел к заметному улучшению. Пациент направлен в междисциплинарную клинику боли в спине для дальнейшего обследования и клинического ведения. Анамнез жизни: отрицательный для других перенесенных заболеваний. Социальный анамнез: пациентка курит одну пачку сигарет в день в течение 11 лет, употребляет алкоголь по праздникам, отрицает употребление запрещенных наркотиков. Исследование систем организма: без особенностей. При осмотре вес пациентки составлял 74 кг, рост — 151 см. Пациентка в положении сидя чувствует себя комфортно. Детальное неврологическое обследование показало нормальные сенсорные и двигательные функции и симметричные рефлексы. При глубокой пальпации поясничного отдела позвоночника наблюдается болезненность по средней линии. Сгибание поясничного отдела позвоночника ограничивается из-за болевых ощущений до 15 градусов; разгибание поясничного отдела происходит до 15 градусов с минимальным дискомфортом. Выполнена МРТ поясничного отдела позвоночника, результаты были в норме, за исключением легкой дегенерации МПД LIV–LV без признаков протрузии диска. На этом уровне также отмечается зона высокой интенсивности/кольцевая трещина. |
Вопросы
1. Каковы потенциальные генераторы боли в данном случае и каков вероятный диагноз?
2. Как подтверждается диагноз?
3. Какова заболеваемость и распространенность дискогенных болей в спине?
4. Какова естественная динамика дискогенных болей в спине?
5. Каковы клинические проявления дискогенных болей в спине?
6. Как лечится дискогенная боль в спине?
А. Интервенционные процедуры.
Б. Психиатрические вмешательства.
В. Хирургические вмешательства.
7. Каков отдаленный прогноз дискогенной боли в спине?
Каковы потенциальные генераторы боли в данном случае и каков вероятный диагноз?
БНЧС является очень распространенным и сложным болевым синдромом позвоночника, который составляет одну из главных причин хронической боли. БНЧС имеет как огромную индивидуальную заболеваемость, так и заболеваемость на уровне сообщества, учитывая ее значительное социально-экономическое бремя.
Сложному характеру этого заболевания способствуют многие факторы. К ним относится сложность позвоночника как анатомической структуры с многочисленными потенциальными генераторами боли в позвоночнике, которые могут вызывать симптомы, сходные по локализации и характеру. Дополнительные факторы могут включать в себя отягощающие психосоциальные проблемы, субъективную природу самой боли и ограничение доступности диагностических инструментов.
Направленное воздействие на специфические генераторы боли с помощью точных диагностических методов — это первый шаг к приемлемому и эффективному лечению боли в позвоночнике [1].
Распространенными структурами, которые, как известно, продуцируют БНЧС, являются тела позвонков, МПД, нервные корешки, связки позвоночника, твердая мозговая оболочка и нервные элементы, фасеточные суставы, КП суставы, мягкие ткани и т.д. Каждая из этих структур в случае травмы может иметь специфический комплекс симптомов или имитировать симптомы, похожие на болезненность других структур позвоночника.
Несмотря на эту сложность, можно предположить, что специфические генераторы боли в тканях определяются на основании данных анамнеза, физикального обследования, визуализирующих исследований и ответа на целенаправленную терапию. Учитывая факт, что эти тесты показали низкую специфичность и чувствительность для диагностики хронической доброкачественной боли в позвоночнике, в последние несколько десятилетий были разработаны интервенционные процедуры для позвоночника как новые диагностические эталонные стандарты.
Эти интервенционные инъекционные процедуры могут использоваться для проверки гипотезы о том, что боль связана со структурной аномалией, которая подтверждена данными клинических и визуализирующих исследований путем систематического исключения различных тканевых причин аксиальной боли в спине [1, 2].
Как сообщалось, если в качестве эталонного стандарта для определения боли используется интервенционная диагностика под флюороскопическим контролем, можно поставить диагноз, идентифицирующий генераторы боли примерно в 70–80% случаев [3, 4].
Дискогенная боль определяется как боль, происходящая непосредственно из МПД [5, 6]. Она не является корешковой и может возникать при отсутствии деформации или нестабильности позвоночника и признаков нейронного напряжения [7]. Хотя наружный контур диска может оставаться интактным, существует множество патологических процессов, включая трещины фиброзного кольца, дегенерацию, повреждение замыкательной пластинки и воспаление, которые могут вызывать сенсибилизацию и стимулировать ноцицепторы в самом диске, независимо от поражения нервного корешка. Понятие дискогенной боли первоначально было введено Инманом и Сондерсом еще в 1947 г. [8]. Это понятие не было полностью принято в то время, так как некоторые ученые считали, что МПД не имеют иннервации. В 1959 г. Малински [9] продемонстрировал разнообразие нервных окончаний в наружных отделах фиброзного кольца МПД, полученных из трупного материала от людей разного возраста. В 1980 г. этот вывод подтвердили Йосидзава и его коллеги, которые изучали материал, полученный при хирургических операциях [10].