Глава 17. Хроническая тазовая боль
Томас К. Челимски, Джеффри Джаната, Сьюзи Ас Сани, Фрэнк Ф. Ту и Денниз Золноун
Описание клинического случая
| Лори — 19-летняя молодая женщина, которая учится на втором курсе колледжа. После академического отпуска в течение последних 2 мес у нее развилась сильная, ноющая тазовая боль. Ранее она вела половую жизнь, но ее диспареуния была настолько тяжелой, что ей пришлось прекратить любую половую активность. Боль не зависела от положения тела, например в положении сидя или лежа на спине. Она испытывала неотложные позывы к мочеиспусканию и учащенное мочеиспускание примерно 14 раз в день, а также никтурию около 4 раз за ночь. Боль немного усиливалась при полном мочевом пузыре и на какое-то время ослабевала после мочеиспускания, по шкале от 7 до 6/10. Боль варьировала от 4 до 9/10. Жалобы со стороны пищеварительного тракта отсутствовали. Боль немного усиливалась во время менструальных циклов, которые стали проходить тяжелее, но все еще оставались регулярными. Ее обследование, проведенное в другой больнице, включало нормальные результаты УЗИ органов малого таза, нормальный мазок Папаниколау и нормальное вагинальное исследование (за исключением сильной болезненности при введении пальца и гинекологического зеркала при исследовании). Она обратилась к нескольким врачам рядом с ее колледжем, и в конечном итоге ей прописали 4 мг гидроморфона℘ два раза в день, потому что боль была очень сильной. Это облегчало ее боль на 3 ч или около того. Из-за ночных болей ей назначили принимать по 2 мг лоразепама перед сном, что помогало ей уснуть и спать, хотя она по утрам все равно чувствовала себя разбитой. |
Вопросы
1. Что такое дифференциальная диагностика хронической тазовой боли (ХТБ)?
2. Что такое методы оценки ХТБ?
3. Какова патофизиология ХТБ?
4. Каковы психологические факторы в лечении тазовой боли?
Что такое дифференциальная диагностика хронической тазовой боли?
Такая история болезни достаточно типична для одного из синдромов ХТБ, особенно МБС в области таза или интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря. К типичным признакам относят дебют заболевания у молодого совершеннолетнего человека без очевидной причины, сильную боль, локализованную в области таза, и тяжелую диспареунию. К особенностям, которые отличают интерстициальный цистит, относится боль, более локализованная в мочевом пузыре, значительно более сильная, когда мочевой пузырь полон, и более слабая, когда мочевой пузырь пустой, а также постоянное ощущение наличия инфекции мочевыводящих путей, несмотря на отрицательные результаты исследований. При МБС визуально и анатомически определяется норма, но обнаруживается острая болезненность мышц тазового дна, обычно отсутствующая при отдельно взятом интерстициальном цистите, хотя эти два заболевания часто присутствуют одновременно. При изолированном интерстициальном цистите обычно проявляется болезненность при пальпации мочевого пузыря и могут обнаружиться петехиальные кровоизлияния (точки кровотечений, вызванных текущим раздражением) или язвы Ханнера при цистоскопии [1].
| При осмотре обнаруживается сильная болезненность мышц живота и приводящих мышц во всех трех отделах, в дистальном отделе коленного сустава, в середине бедренной кости и в проксимальном отделе бедренной кости. Бимануальное исследование: норма. Тазовые и брюшные мышцы чрезвычайно болезненны при пальпации, включая как комплекс мышц, поднимающих задний проход, так и внутренние косые мышцы, а также сухожильный центр промежности. Пальпация мочевого пузыря, матки и придатков, а также бимануальное и ректовагинальное обследование не показывают никаких специфических аномалий (например, узелков, твердых новообразований) или болезненной чувствительности. Кроме того, обследование на ФМ выявляет 14 из 18 возможных болевых точек. Другие отклонения отсутствуют. |
Основываясь на этом обследовании, мы допускаем, что структурная патология таза с меньшей долей вероятности служит причиной болевых ощущений у нашего пациента. Кроме того, болезненность всех мышц говорит о генерализованном процессе тазовой боли, таком как МБС, причем интерстициальный цистит менее вероятен, учитывая отсутствие какой-либо болезненности мочевого пузыря. Кроме того, болезненность приводящих мышц бедра и мышц туловища, наличие положительной реакции в 14 из 18 болевых точек при обследовании ФМ предполагает диффузный процесс, который выходит за пределы таза. Важно установить дополнительные критерии для подобного диффузного процесса, в том числе при анализе сопутствующих заболеваний.
| Дальнейший сбор анамнеза показывает, что в ее жизни были и другие болевые синдромы. У нее были менструальные мигрени с 14 лет, примерно 4–5 раз в год, которые стали почти ежедневными с момента появления у нее тазовых болей. В течение последних 6 мес она иногда испытывала боль в животе перед дефекацией, проходившей, как правило, в виде диареи, которая тем не менее не была водянистой или кровянистой. В возрасте 16 лет ей был поставлен |
| диагноз панического расстройства и генерализованного тревожного расстройства, которые хорошо купировались комбинацией СИОЗС и поведенческой терапии вплоть до последних нескольких месяцев. В заключение, ее сон был нарушен, и она редко просыпалась с ощущением восстановленных сил, даже когда спала до позднего утра. Социальный анамнез примечателен тем, что в ее студенческой жизни произошли серьезные перемены. Она учится на втором курсе колледжа, получив в основном отличные оценки на первом курсе. Однако в настоящее время она находится в академическом отпуске и живет дома, так как из-за боли не в состоянии посещать занятия. |