Глава 18. Паллиативное лечение боли при раке
Меллар П. Дэвис, Гарольд Гофорт и Пэм Гамиер
Описание клинического случая
| У 47-летнего мужчины развилась боль в плечевом суставе, которая затем распространилась на его мизинец в течение 4 мес и стала более выраженной. Изначально он принимал НПВС. Его лечащий врач назначил рентгенографию органов грудной клетки (показавшую норму) и предположил, что у этого пациента был разрыв вращательной манжеты плечевого сустава. Пациент завершил курс 1-месячной реабилитации без положительной динамики. С учетом хронической боли и курения в анамнезе была назначена КТ грудной клетки, которая показала наличие опухоли верхушки легкого справа. Трансторакальная биопсия выявила плоскоклеточный рак. У него также развился правосторонний птоз, по поводу которого он обратился за медицинской помощью. С диагнозом опухоли Панкоста, поражающей верхушку правого легкого, он прошел позитронно-эмиссионную томографию, которая показала опухоль, ограниченную верхушкой легкого. Он прошел комбинированную химиотерапию цисплатином и этопозидом в течение трех циклов одновременно с лучевой терапией. Ему был назначен морфин с пролонгированным высвобождением 60 мг два раза в день с 15 мг каждые 4 ч в случае необходимости и габапентин 300 мг три раза в день. В течение дня он отмечал нарастающую общую слабость и абулию, которые значительно усугублялись на фоне химиотерапии. Помимо слабости, он сообщал о сильной тошноте и рвоте, особенно в недельный период проведения химиотерапии. Курс химиотерапии и лучевой терапии был завершен, хирург-онколог рекомендовал резекцию резидуальной опухоли. |
| |
| В ходе лечения пациент утратил позитивный настрой. У него возникли значительные финансовые проблемы, поскольку приобретенная нетрудоспособность не позволяла ему работать на стройке. Пациент отметил ухудшение сна с момента постановки диагноза, и он объясняет это как беспокойством относительно своего состояния, так и неконтролируемой ночной болью. Он также отметил появление онемения и парестезии в обеих нижних конечностях, что, по его опасениям, может быть связано с раком. Пациент перенес резекцию опухоли, но у него развился постторакотомический болевой синдром, и через 3 мес после резекции у него появились рецидивирующие боли в правом плечевом суставе и кисти, а также отек правого плечевого сустава и кисти. Боль была жгучего характера в кисти правой руки в совокупности с механической аллодинией и моторной слабостью в той же части тела. Боль была непрерывной, в среднем 7/10 по тяжести, несмотря на прием морфина и габапентина. Позитронно-эмиссионная томография показала рецидивирующую опухоль, окружающую плечевое сплетение, медиастинальную лимфаденопатию и метастазирование в левый надпочечник. Он был очень обеспокоен ухудшением своего здоровья и особенно переживал о том, что может произойти после его смерти с его женой и двумя маленькими детьми. Пациент также очень обеспокоен растущей потерей двигательной функции, потому что он работает разнорабочим и практически не имеет другой возможности заработка. Анамнез жизни: артериальная гипертензия, злоупотребление курением; в остальном без особенностей. |
| Хирургический анамнез: тонзиллэктомия и аденоидэктомия в детском возрасте. Лекарственные средства, применяемые на момент появления симптомов: только гидрохлоротиазид. При обследовании: правая рука демонстрирует аллодинию и проявление гиперемии. Наблюдается атрофия возвышения большого пальца кисти, а также атрофия двуглавой и трехглавой мышцы плеча. Результаты исследования силы ухудшились, и пациенту трудно осуществлять движения против силы тяжести (3 балла из 5) двуглавой и трехглавой мышцей плеча. Его нижние конечности показывают снижение дискриминационной чувствительности на легкое прикосновение. Пациент выглядит тревожным и растерянным. |
Вопросы
1. Какие клинические проявления при раке Панкоста?
2. Как лучше всего лечить рак верхней борозды легкого?
3. Какие интервенционные методы могут быть применены при плексопатии плечевого сплетения?
4. Какова патофизиология связанной с раком невропатии? Как лечится невропатия, связанная с раком?
5. Как лечится невропатия, вызванная химиотерапией?
6. Как диагностируются депрессия и тревожное расстройство в контексте диагностики раковой боли?
7. Каково влияние бессонницы на настроение и восприятие боли?
8. Как наиболее эффективно лечатся депрессия, тревожное расстройство и бессонница у людей с раковой болью?
Какие клинические проявления при раке панкоста?
Рак, возникающий в верхней борозде легкого, представляет собой серьезную проблему как с диагностической, так и с терапевтической точки зрения. Опухоли верхней борозды находятся в непосредственной близости от плечевого нервного сплетения, крупных сосудов, а также шейного и верхнего грудного отделов позвоночника. Эти структуры определяют клиническую картину и варианты лечения [1–5]. Верхняя борозда — это не анатомический участок, а борозда, образованная сосудами, пересекающими верхушку легкого [6]. Опухоли верхней борозды, которые поражают плечевое нервное сплетение, называются опухолями Панкоста [7]. Большинство опухолей, которые поражают плечевое нервное сплетение, происходят из груди или легкого или иногда из области головы и шеи, эти опухоли растут каудально, прорастая в верхнюю часть сплетения [8]. Рак Панкоста составляет 5% всех форм рака легких; 90% представлены плоскоклеточным раком или аденокарциномой, редко встречается мелкоклеточный рак [6]. Боль является наиболее распространенным симптомом опухолей Панкоста (75%), которые прорастают в плечо и в подмышечную впадину. Боль часто иррадиирует вниз по медиальной части предплечья до четвертого и пятого пальцев [9–10]. Моторная слабость и патологические рефлексы верхних конечностей встречаются в 75% случаев, обычно при поражении нижних участков сплетения (сегменты СVIII–ТI), остальные связаны с более обширным поражением плечевого сплетения [9–10]. Распространение опухоли по позвоночнику часто происходит через межпозвоночные отверстия. Опухоль может также в 23% случаев поражать симпатические ганглии, что приводит к ипсилатеральному синдрому Горнера. Проявление синдрома Горнера означает близость опухоли к спинному мозгу и является показанием для МРТ шейного и грудного отделов позвоночника, чтобы исключить распространение злокачественной опухоли в эпидуральное пространство [9]. Лимфедема является редким клиническим проявлением (15%) при плексопатии плечевого сплетения, связанной с опухолью; она значительно чаще наблюдается после лучевой терапии. Может поражаться ипсилатеральный диафрагмальный нерв, что приводит к высокому стоянию купола диафрагмы. Поражение возвратного гортанного нерва приводит к охриплости голоса. Иногда рак Панкоста может сопровождаться ипсилатеральной рефлекторной симпатической дистрофией, синдромом верхней полой вены и надключичной лимфаденопатией [6].