Глава 19. Головная боль
Хосейн Ансари и Самер Нароуз
Описание клинического случая
| У 25-летней женщины в анамнезе присутствует правосторонняя головная боль в течение последних 3 лет. У нее была диагностирована мигрень. Головная боль усилилась и стала более частой 6 мес назад, после автомобильной аварии, когда одна машина врезалась носом в багажник автомобиля, в котором находилась наша пациентка. Ее головная боль начинается в затылке/верхней части шеи и иррадиирует впоследствии в область за правым глазом. Это происходит чаще, чем в половине дней месяца, и сопровождается тошнотой и светобоязнью. Боль не облегчается ибупрофеном, индометацином или другими НПВС. В настоящее время пациентка принимает суматриптан, эрготамин и гидрокодон℘. Ее употребление гидрокодона℘/парацетамола (Ацетаминофена♠⊗) 5/325 увеличилось в среднем с 60 таблеток в месяц до 240 таблеток в месяц за последние 6 мес. Пациентка направлена в Междисциплинарную клинику медицины боли. Анамнез жизни: тревожное расстройство и шум в сердце. Социальный анамнез: употребляет алкоголь во время встреч с друзьями, отрицает употребление запрещенных наркотиков. Она работает секретарем с неполной занятостью. Она участвует в судебных разбирательствах, связанных с ДТП. Исследование систем организма: храп во время ночного сна и дневная сонливость. При осмотре пациентка весила 92 кг и имела рост 156 см. Неврологическое обследование без особенностей. У нее повышен мышечный тонус в верхней части трапециевидной мышцы и несколько уменьшен ОД в шейном отделе позвоночника при латеральной ротации. |
| |
| Визуализирующие исследования, полученные в прошлом месяце, включая МРТ позвоночника и серии рентгеновских снимков, а также МРТ/магнитно-резонансная ангиография/магнитно-резонансная венография головного мозга, находятся в пределах нормы. |
Вопросы
1. Каким будет дифференциальный диагноз в данном случае?
А. Какой дальнейший анамнез может быть полезен при постановке диагноза?
Б. Что такое симптомы «красных флажков»?
2. Какое определение цервикогенной голов-
ной боли (ЦГБ)?
3. Как можно дифференцировать ЦГБ от мигрени?
4. Какова эпидемиология ЦГБ?
5. Какова патофизиология ЦГБ?
6. Какой поэтапный метод будет использоваться для лечения этого пациента?
А. Поведенческие вмешательства.
Б. Медикаментозное лечение.
В. Интервенционные методы лечения.
Г. Реабилитация.
Каким будет дифференциальный диагноз в данном случае?
Первым шагом в данном клиническом случае является уточнение фонового синдрома головной боли у пациента: у этой пациентки диагностирована мигрень. Если мы рассмотрим классификацию Международной ассоциации по изучению головной боли (Международную классификацию головных болей 2-го пересмотра) для мигрени (блок 19.1) вместе с историей болезни, мы не сможем классифицировать текущую головную боль этой пациентки как мигрень.
| Блок 19.1. Международная классификация головных болей 2-го пересмотра, диагностические критерии мигрени без ауры |
| A. Не менее 5 приступов, удовлетворяющих критериям Б–Г. Б. Приступы головной боли, продолжающиеся в течение 4–72 ч (нелеченые или резистентные к лечению). В. Приступ головной боли имеет по крайней мере две из следующих характеристик: 1) односторонняя локализация; 2) пульсирующая головная боль; 3) умеренная или тяжелая интенсивность боли; 4) ухудшение при физической нагрузке. Г. Во время головной боли присутствует 1 из следующих симптомов: 1) тошнота и/или рвота; 2) фотофобия и фонофобия. |
Пациентка, возможно, имела мигрень в прошлом, по данным анамнеза, но мы не можем поставить диагноз, не получив дополнительные данные анамнеза. Необходимо собрать следующую информацию.
- Продолжительность каждого приступа головной боли.
- Качество боли: пульсирующая/не пульсирующая.
- Максимальная интенсивность боли: влияет ли боль на повседневную деятельность пациента?
- Усиливается ли боль от обычных физических нагрузок?
Получение семейного анамнеза также очень важно, потому что мигрень является синдромом ряда генетических заболеваний, и наличие мигрени в семейном анамнезе может помочь в диагностике.
Вопрос о вероятности мигрени с аурой также важен. Если пациент описывает симптомы, отвечающие критериям для любого типа ауры (зрительной, сенсорной, афазической или двигательной), это не только очень полезно для постановки диагноза, но также важно во время консультирования пациента.
Вопрос о позиционном компоненте головной боли очень важен для этой пациентки. Например, полезно знать, усиливается ли ее головная боль при пробуждении утром, или же она улучшается или ухудшается в положении лежа. Учитывая массу тела пациента (индекс массы тела >35), доброкачественная внутричерепная гипертензия (ложная опухоль головного мозга) является одним из состояний для дифференциальной диагностики.
Кроме того, следует задать следующие вопросы.
- Каковы провоцирующие или облегчающие боль факторы? Ухудшают ли боль движения головы и шеи? Уменьшают ли боль какие-либо определенные положения головы?
- Облегчается ли ее головная боль приемом суматриптана или эрготамина? Если да, почему она начала принимать опиаты?
- Принимала ли она профилактическое лечение? Если да, какие лекарственные препараты она принимала? В каких дозировках? Сколько по времени проводилось медикаментозное лечение?
- Каков анамнез шума в сердце? Это хроническая проблема? Проводилось ли клиническое обследование по поводу шума в сердце?
- Присутствует ли в анамнезе помутнение зрения или двоение в глазах, особенно связанное с ухудшением ее головной боли?
- Проходила ли она клиническое обследование по поводу расстройств сна? Это новое или хроническое состояние?
- Как давно она страдает ожирением? У нее усилилась головная боль после увеличения веса?
- Как долго она принимала гидрокодон℘/парацетамол (Ацетаминофен♠⊗) в среднем по 60 таблеток в месяц?