Часть I. Проблема преждевременных родов

1. Воздействие на перинатальную экологию

Цуйому Икеноуэ, M.D., Ph.D. University of Miyazaki, Japan.

Аннотация

Угрожающие преждевременные роды — важная клиническая проблема перинатальной медицины. Применение к угрожающим преждевременным родам экологической модели может оказаться полезным для построения системы организации медицинской помощи и образования.

Ключевые слова

Медицинская экология — Невынашивание — Популяционное исследование

Преждевременные роды (ПР) и досрочное родоразрешение остаются одной из основных проблем, которые предстоит решить современному акушерству. В некоторых развитых странах, включая Японию, частота ПР (до 37 нед гестации) составляет всего 6%. Однако они являются причиной 90% случаев перинатальной летальности и 60% случаев перинатального поражения головного мозга [1, 2]. Преждевременные роды — это не просто проблема срока гестации (раннее начало схваток), а синдром, ассоциирующийся с системными нарушениями, включая воспаление.

На этом этапе возникают определенные вопросы относительно того, как можно управлять угрожающими ПР, чтобы улучшить их исход для ребенка, или же об оптимальной системе оказания медицинской помощи женщинам группы высокого риска в различных социально-экономических условиях.

С целью ответа на эти медицинские вопросы в общих чертах в 1961 г. в медицине была впервые внедрена экологическая модель [3, 4]. Эта модель оказалась весьма полезной при построении системы организации медицинской помощи и медицинского образования. С тех пор данная модель широко применяется в различных областях клинической медицины и за 40 лет доказала свою высокую эффективность [3, 4]. Так, мы использовали общую концепцию медицинской экологии в перинатальной медицине в южной части Японии, опираясь на данные регионального популяционного исследования. В этом районе отмечается самая низкая в мире перинатальная летальность (<4,0 на 1000 родоразрешений); перинатальная база данных ведется уже в течение 20 лет [1, 2]. На рис. 1.1 показаны сходные и различающиеся характеристики оригинальной экологической модели, составленной для первичной медицинской помощи, и модели, примененной к перинатальной медицине, которые, как мы обнаружили, имеют заметное сходство [5]. Эти результаты говорят о том, что первичная экологическая модель может быть применена к перинатальной медицине, в частности 25% беременных, имеющих факторы высокого риска, могут успешно вестись в перинатальных центрах высокого уровня (второго или третьего уровня), а остальные 75% женщин с беременностями низкого риска могут наблюдаться в учреждениях общего профиля.

Рис. 1.1. Применение медико-экологической модели в перинатальной медицине. На рисунке слева (Л.) показана оригинальная экологическая модель организации медицинской помощи, предложенная White K.L. Среди 1000 пациентов группы риска 750 чувствовали недомогание, 250 обращались к врачу, 15 нуждались в специализированном медицинском обслуживании и одному потребовалось направление в университетский медицинский центр. На рисунке справа (П.) показаны результаты нашего исследования, проведенного на уровне региональной популяции. Среди 1000 беременных 787 женщин относились к категории «низкого риска», у остальных 213 имелись те или иные факторы высокого риска. Среди этих 213 женщин 28 (около 3% от общего числа беременных) нуждались в госпитализации в центры третьего уровня или университетские клиники, 1,7% женщин требовалась экстренная транспортировка в университетскую клинику. Обе схемы относительно сходны между собой

Среди факторов высокого риска, требующих родоразрешения женщин в перинатальных центрах высокого уровня, в 2/3 случаев фигурируют угрожающие ПР или преждевременный разрыв плодных оболочек (преждевременное излитие околоплодных вод), приводящие к досрочному родоразрешению. Таким образом, ПР и досрочное родоразрешение являются также ведущей причиной с точки зрения медицинской экологии в акушерстве. Иными словами, женщинам с ПР следует оказывать помощь в условиях, соответствующих требованиям экологической модели в акушерстве. Женщин группы наибольшего риска, например, со сроком беременности до 28 нед, следует родоразрешать в перинатальных центрах третьего уровня или университетских клиниках. С другой стороны, женщины среднего риска с клиническими признаками ПР при сроке беременности от 28 до 32 нед могут быть родоразрешены в клиниках второго уровня. Построение функциональной системы перинатального медицинского обслуживания на основе экологической модели будет играть положительную роль как для преждевременно рождающихся детей, так и для медицинских служб.

Список литературы

1. Kodama Y., Sameshima H., Ikenoue T. Temporal trends in perinatal mortality and cerebral palsy: a regional population-based study in southern Japan // Brain Dev. 2016. Vol. 38, N 4. P. 386–391. DOI: https://doi.org/10.1016/j.braindev.2015
2. Yamashita R., Kodama Y., Sameshima H., Doi K., Michikata K., Kaneko K. et al. Trends in perinatal death and brain damage: a regional population-based study in southern Japan during 1998–2012 // Austin Pediatr. 2016. Vol. 3, N 4. Article ID 1043.
3. White K.L., Williams T.F., Greenberg B.G. The ecology of medical care // N. Engl. J. Med. 1961. Vol. 265. P. 885–892.
4. Green L.A., Fryer G.E. Jr, Yawn B.P., Lanier D., Dovey S.M. The ecology of medical care revisited // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 344, N 26. P. 2021–2025.
5. Tokunaga S., Sameshima H., Ikenoue T. Applying the ecology model to perinatal medicine: from a regional population-based study // J. Pregnancy. 2011. Vol. 2011. Article ID 587390. DOI: https://doi.org/10.1155/2011/587390