8. Многочисленные механизмы преждевременных родов, помимо внутриутробной инфекции
Котаро Дои, M.D., Ph.D. Department Obstetrics and Gynecology, Center for Perinatal Medicine, Faculty of Medicine, University of Miyazaki, Miyazaki, Japan.
Краткий обзор
Причины ПР могут быть связаны с многочисленными предшествующими и способствующими факторами. Спонтанные ПР при целых плодных оболочках чаще происходят при многоплодной беременности, внутриутробной инфекции, истмико-цервикальной недостаточности, многоводии и аномалиях строения матки. На течение ПР оказывают также влияние степень растяжения матки при многоплодной беременности, многоводии и аномалиях развития матки. Известно, что на риск ПР влияют различные инфекционные заболевания матери (в частности, инфекции мочевыводящих путей), а также аппендицит и периодонтит. Материнские инфекции, помимо внутриутробного инфицирования, могут приводить к эндотоксин-индуцированному поражению матки, что вызывает развитие ПР. К другим сопутствующим факторам, оказывающим влияние на риск ПР, относятся некоторые генетические факторы, факторы окружающей среды, интервал между беременностями и ПР в анамнезе. Последний фактор является одним из наиболее важных в определении риска ПР: риск повторных ПР втрое выше у женщин, перенесших ПР, в сравнении с женщинами, у которых первые роды произошли в срок. Кроме того, увеличению риска ПР способствует такой фактор образа жизни матери, как недостаточная или избыточная масса тела. В этой главе рассмотрены эти многочисленные механизмы ПР, за исключением внутриутробной инфекции.
Ключевые слова
Преждевременные роды — Многоплодная беременность — Многоводие —Аномалии строения матки — Инфекция мочевыводящих путей — Аппендицит —Периодонтит — Отклонения от нормальной массы тела матери — Преждевременные роды в анамнезе
8.1. Многочисленные механизмы преждевременной родовой деятельности и родов
Непосредственными причинами ПР, помимо показаний со стороны матери или плода, являются спонтанные ПР при целых плодных оболочках, идиопатическое ПИОВ и многоплодные роды двойней или бóльшим количеством плодов. Спонтанные ПР составляют около 40–45% ПР, а 30–35% обусловлены ПИОВ [1]. В США ПР или роды маловесными детьми имеют место в половине случаев беременностей двойней и более чем в 9 из 10 случаев при тройнях [2]. Преждевременная родовая деятельность и ПР могут быть обусловлены разнообразными предшествующими и сопутствующими факторами [3]. К числу частых состояний, ассоциирующихся со спонтанными ПР при целых плодных оболочках, относятся многоплодная беременность, истмико-цервикальная недостаточность, многоводие и аномалии развития матки. На риск ПР оказывают влияние некоторые патологические состояния матери, включая инфекционные заболевания (например, инфекции мочевыводящих путей), аппендицит и периодонтит, а также некоторые генетические факторы и факторы окружающей среды. Все эти общие факторы приводят к преждевременному раскрытию и сглаживанию шейки и досрочному появлению сокращений матки [4]. Тем не менее результаты исследований у животных подтверждают мнение о том, что ПР не всегда представляют собой чрезмерно ранний или ускоренный аналог нормального процесса. К четырем основным причинам ПР относятся растяжение матки, фетоматеринский стресс, ранние изменения шейки матки и инфекции. Именно этиологический фактор определяет, какой из механизмов, индуцирующих раннее родоразрешение, активируется в каждом конкретном случае [4]. В следующих разделах мы более подробно рассмотрим некоторые предшествующие и сопутствующие факторы ПР, помимо внутриутробной инфекции.
8.2. Многоплодная беременность
Новорожденные из двоен и других многоплодных беременностей составляют около 3% всех новорожденных в США [2], при этом ПР остаются главной причиной высоких показателей перинатальной заболеваемости и смертности при многоплодных беременностях. Преждевременные роды происходят приблизительно в 50% случаев при двойнях, в 75% —при тройнях и в 90% — при четырехплодной беременности [5]. Так же как и при ПР одним плодом, интраамниальная инфекция доказана приблизительно в 1/3 случаев беременностей двойней [6]. При многоплодных беременностях причины ПР связаны с эффектом перерастяжения матки. Считается, что раннее перерастяжение матки способствует инициации экспрессии в миометрии белков, связанных с возникновением схваток [7]. В относительно недавних работах отмечено, что по мере растяжения матки увеличивается содержание гастрин-высвобождающих белков, которые способствуют усилению контрактильности миометрия. Следует принимать во внимание и влияние растяжения матки на шейку матки, поскольку преждевременное растяжение может служить стартовой точкой наступления активации матки и созревания шейки матки [4].
8.3. Многоводие
Многоводие представляет собой патологическое увеличение объема амниотической жидкости, которое осложняет 1–2% беременностей [8]. К причинам, лежащим в основе многоводия, относятся аномалии развития плода (приблизительно в 15% случаев) и сахарный диабет (в 15–20% случаев). Идиопатическое многоводие, хотя и представляет собой диагноз исключения, составляет до 70% всех случаев многоводия. У матери симптомы возникают лишь в тех случаях, когда многоводие достигает крайней степени выраженности или же развивается очень быстро. Острое многоводие, как правило, возникает на более ранних сроках беременности и может вызвать ПР, тогда как постепенное накопление вод при хроническом многоводии, приводящее к избыточному растяжению живота, обычно не вызывает особого дискомфорта [4]. Причины ПР при многоводии связаны с эффектом растяжения матки, так же как при многоплодной беременности [4].