10. Профилактика и токолитические препараты: инфузионная терапия, постельный режим, ритодрин℘ и особые комментарии в отношении долгосрочного токолиза
Ёсио Мацуда, M.D., Ph.D. Japan Community Health care Organization (JCNO), Mishima General Hospital, Mishima Shizuoka Japan.
Краткий обзор
Хотя диагноз преждевременных родов установить не всегда легко, варианты лечения ПР зависят от срока гестации при установлении диагноза, экстренности ситуации (наружное кровотечение, раскрытие шейки матки, наличие болезненных маточных сокращений), необходимости транспортировки матери и так далее.
Ключевые слова
β-адреномиметики (ритодрин℘) — Долгосрочный токолиз — Краткосрочный токолиз — Постельный режим
10.1. Инфузионная терапия и постельный режим
Инфузионная терапия при ПР включает следующие характеристики: в вену предплечья вводится постоянный катетер, через который вводят раствор калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат (Рингер лактат♠) с начальной скоростью 500 мл в течение первых 30 мин, а далее со скоростью 200 мл в час. Этот классический метод гидратации в настоящее время доказал свою неэффективность, о чем свидетельствуют результаты анализа кокрейновской базы данных систематических обзоров за 2002 г. [1].
Традиционно считалось, что постельный режим оказывает положительное воздействие как на беременную женщину, так и на ее ребенка. К числу предполагаемых преимуществ относили усиление маточного кровотока, уменьшение давления на шейку матки и улучшение плацентарного транспорта питательных веществ. Потенциальными недостатками постельного режима являются повышенный риск венозных тромбозов, тромбоэмболии легочной артерии, деминерализации костей и отрицательные психосоциальные последствия [2–5]. Гипотетически увеличивается возможность проведения планового преждевременного кесарева сечения, для того чтобы прервать ситуацию, которая может стать непереносимой для женщины.
Levin и соавт. провели дополнительный анализ данных исследования прогнозирования ПР в сети отделений фетоматеринской медицины (MFMU) — многоцентрового проспективного когортного исследования [6]. Из 1086 женщин, которые соответствовали критериям включения (сокращения матки, отмечаемые пациенткой; выраженные боли в пояснице; ДШМ <15 мм; кровянистые выделения; пролабирование плодного пузыря или положительный результат анализа на фетальный фибронектин), у 16,5% (n=179) произошли ПР. Среди этих женщин 9,7% (n=105) было рекомендовано ограничение двигательной активности; у 37,1% из них (n=39) имели место ПР. В группе женщин, которым ограничение двигательной активности не рекомендовали (n=981), у 14,3% (n=140) роды были преждевременными. Авторы сделали вывод, что ограничение двигательной активности ассоциировалось с повышенным риском ПР, и что использование двигательных ограничений в этой популяции пропагандировать не следует.
Таким образом, антенатальная госпитализация с целью обеспечения постельного режима не снижает риск ПР и не улучшает перинатальный исход. Этот метод может приводить к неблагоприятным последствиям для состояния женщин, поэтому при возможности его следует избегать.
10.2. β-адреномиметики (ритодрин℘) и особые замечания по поводу длительного токолиза
У женщин с признаками и симптомами родовой деятельности родоразрешение часто не происходит в ближайшее время, и многие из них донашивают беременность до срока родов, даже при отсутствии каких-либо вмешательств. У женщин, имеющих факторы риска, не всегда происходят ПР. Напротив, даже женщины, которым проводятся профилактические вмешательства, все же могут родить преждевременно.
Диагноз ПР обычно основывается на клинических критериях: регулярных сокращениях матки, сопровождающихся раскрытием шейки матки (как минимум на 2 см), ее сглаживанием или тем и другим одновременно. Хотя не доказано, что токолиз улучшает перинатальные исходы, его использование может быть основано на достижении двух целей:
1) выиграть время для обеспечения эффекта антенатального введения кортикостероидов;
2) выиграть время для перевода женщины в клинику, обеспечивающую интенсивную терапию для матери и для новорожденного.
В Японии к зарегистрированным в настоящее время препаратам для токолиза относятся агонисты β-адренорецепторов и магния сульфат [7, 8]. Нет доказательств превосходства одного токолитического препарата перед другим по показателю пролонгирования беременности [9–11].
В этой главе внимание будет сосредоточено на β-адреномиметиках, в частности ритодрина гидрохлориде (ритодрине℘). Вероятно, β-адреномиметики, или агонисты β-адренорецепторов, — это наиболее широко применяемые при ПР токолитики [12]. Все β-адреномиметики химически и фармакологически родственны катехоламинам. Их действие осуществляется за счет связывания с β-адренорецепторами, которые присутствуют на клеточных мембранах в матке и во многих органах по всему организму. При связывании препаратов с β-адренорецепторами через посредство гуанин-нуклеотид-регулирующего белка происходит активация аденилатциклазы, вызывающей конвертирование аденозин-5′-трифосфата в циклический аденозин-3,5′-монофосфат (цАМФ). Это вещество действует в качестве внутриклеточного мессенджера. При увеличении содержания цАМФ происходит расслабление гладких мышц. Стимуляция β-рецепторов обусловливает такие эффекты, как увеличение частоты сердечных сокращений и ударного объема сердца, расслабление гладкой мускулатуры кишечника и липолиз. Кроме того, при стимуляции β-рецепторов активируется гликогенолиз и происходит релаксация гладких мышц артериол, бронхов и матки. В течение некоторого времени было установлено, что длительное применение β-адреномиметиков сопровождается утратой их эффективности. Это обусловлено подавлением β-рецепторов и десенситизацией аденилатциклазной активности.