Глава 25. Грыжи живота

В зависимости от локализации различают:

• наружные грыжи — вхождение внутренних органов брюшной полости, покрытых париетальной брюшиной, через естественные или патологические дефекты мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки;
• внутренние грыжи — выпячивание органов брюшной полости в различные отверстия, карманы брюшины и брыжейки кишечника.

Наружная грыжа — при которой отмечается выхождение внутренних органов вместе с париетальной брюшиной из брюшной полости через естественные или патологические отверстия брюшной стенки в подкожную клечатку, при сохранении кожных покровов (рис. 25.1).

Внутренняя грыжа образуется внутри брюшной полости при проникновении внутренних органов в карманы брюшины (рис. 25.2).

Рис. 25.1. Наружная пахово-мошоночная грыжа

Рис. 25.2. Внутренняя грыжа. Ущемление желудка в пищеводном отверстии диафрагмы

Наружная грыжа отличается от выпадения внутренних органов и эвентрации.

Выпадением называют выхождение внутренних органов через естественные отверстия наружу (например, выпадение прямой кишки, матки).

Эвентрацией называют выхождение внутренних органов без париетальной брюшины через поврежденную брюшную стенку под кожу или наружу.

По происхождению различают грыжи:

1. врожденные;
2. приобретенные.

Врожденные грыжи — возникают в период внутриутробного развития плода.

Среди них наиболее распространенными являются врожденные паховые грыжи, если влагалищный отросток остается полностью незаращенным. Его полость свободно сообщается с брюшной полостью. Это приводит в дальнейшем к формированию врожденной паховой грыжи, при этом влагалищный отросток является грыжевым мешком.

Приобретенные грыжи — образуются в течение жизни пациента вследствие факторов, вызывающих повышение внутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, тяжелые роды, затруднение мочеиспускания и т.д.).

В зависимости от вправимости различают:

1. вправимые;
2. частично вправимые;
3. невправимые грыжи.

Особые виды грыж — это скользящие грыжи, в которых одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (мочевой пузырь, нисходящая и восходящая ободочная кишка).

Строение грыжи

Элементы грыжи: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжи, грыжевые воды.

Грыжевой мешок может быть одно-, дву- и многокамерным.

Содержимое грыжевого мешка — внутренние органы, которые находятся в грыжевом мешке (рис. 25.3). Любой орган брюшной полости, кроме поджелудочной железы, может быть содержимым грыжевого мешка. Наиболее часто содержимое грыжевого мешка представлено сальником и петлями тонкой кишки.

Клиническая картина и диагностика грыж брюшной стенки

Основными симптомами грыж являются:

1. боль в области грыжи и в животе;
2. наличие выпячивания в зоне грыжи.

Боль: в области грыжевого выпячивания возникает при физической нагрузке, ходьбе, резких движениях, при повышении АД. Боль нередко сопровождается тошнотой, отрыжкой, вздутием живота и запором.

Выпячивание — появляется при натуживании или при вертикальном положении больного. Исчезает или уменьшается в горизонтальном положении либо при ручном вправлении.

Рис. 25.3. Элементы грыжи: 1 — грыжевые ворота; 2 — грыжевое содержимое; 3 — грыжевой мешок

Диагностика грыж передней брюшной стенки

Осмотр. Осуществляется в положении стоя и в горизонтальном положении (лежа). Для осуществления осмотра необходимо обнажить живот больного и верхнюю треть обоих бедер. В горизонтальном положении определяют вправимость содержимого грыжевого мешка. В момент вправления можно услышать характерное урчание петель кишечника.

Осмотр в положении стоя позволяет определить даже незначительную асимметрию в области живота, в паховых областях и под паховыми связками. При кашле и натуживании выявляют незначительные грыжевые выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжах определяют их наибольший размер.

Пальпация — позволяет определить подвижность, размеры, консистенцию грыжевого выпячивания, а также проводить дифференциальную диагностику с новообразованиями мягких тканей передней брюшной стенки. Ощущение упругоэластичной консистенции дает кишечная петля. Дольчатое строение мягкой консистенции имеет большой сальник.

Перкуссия — является обязательным методом исследования грыжи живота, поскольку позволяет определить характер выслушиваемого при перкуссии звука. Тимпанический звук выслушивается при наличии в грыжевом мешке петель кишечника с газом, а притупление тимпанического звука — когда содержимое грыжевого мешка представлено органом, не содержащим газ (прядь большого сальника или другой орган).

Дополнительные методы исследования — УЗИ и КТ, рентгенологическое исследование органов брюшной полости.

УЗ-семиотика при ущемленной грыже — поскольку структуры паховой области расположены поверхностно, используют линейный датчик с частотой 10 МГц или выше, хотя у пациентов крупного телосложения может потребоваться датчик 7 МГц. Исследование проводится в положении пациента лежа на спине и стоя. У многих пациентов в состоянии покоя грыжа может быть не видна, крайне важно попросить пациента увеличить давление в брюшной полости (проба Вальсальвы) для выявления переходных грыж. УЗИ уточняет характер грыжевого содержимого — кишечные петли, большой сальник, яичники. У здоровых мужчин в глубоком кольце пахового канала можно увидеть семенной канатик — неоднородную гиперэхогенную структуру с гипоэхогенными канальцами и кровотоком. Семенной канатик следует отличать от паховой связки, которая имеет более компактный фибриллярный вид, натянута от подвздошной кости до лобка.