Актуальность проблемы
Распространенность пролежней у пациентов в развитых странах примерно одинакова и составляет 16% осложнений других заболеваний (США и Великобритания). При этом по результатам специального исследования в США (Brandeis G.H., Morris J.N., 1990), если уходом за больными занимались специально обученные санитарки и сиделки, то распространенность пролежней снижалась в 2–3 раза.
Летальность у больных с пролежневыми язвами, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах (21–88,1%). Больные погибают от раневого сепсиса.
Профилактика и лечение пролежней, особенно обширных и глубоких, являются чрезвычайно важной и трудной проблемой медицины. Пролежни возникают исподволь, когда нарушаются кровоснабжение и микроциркуляция в тех областях, которые плотно соприкасаются с постелью. Основной причиной является механическое сдавливание кожи между поверхностью постели и костными выступами: крестцовой, затылочной, пяточной костей, локтей, большого вертела бедренной кости. Нередко пролежни отмечаются не только при нарушениях кровоснабжения, но и при неврологических нарушениях: травме спинного мозга, инсульте, расстройстве функций тазовых органов. Особенностями течения пролежней являются:
- быстрое распространение в ширину и глубину;
- крайне медленное очищение от некротических тканей;
- медленная репарация и регенерация;
- частое развитие инфекционных осложнений: системного воспалительного ответа и сепсиса;
- отсутствие запасов кожи для наложения вторичных швов, из-за чего в большинстве случаев приходится пересаживать свободные кожные лоскуты;
- необходимость нахождения и удержания больных на боку до полного приживления кожных лоскутов;
- частое высевание из пролежней устойчивых к антибиотикам форм микроорганизмов;
- развитие пролежней на фоне вторичного иммунодефицита и сниженной сопротивляемости у больных пожилого и старческого возраста, истощенных больных;
- наличие у больных сосудистых окклюзионно-стенотических изменений, особенно при сахарном диабете;
- трудности ухода.
Этиология и патогенез
В настоящее время установлено, что наиболее важными факторами, способствующими образованию пролежневых язв, являются длительное механическое давление, трение и влажность белья. Большую роль в развитии пролежневых язв также играют ограниченная двигательная активность больных, недостаточное питание и уход, недержание мочи и кала. Кроме того, существенными факторами риска являются такие сопутствующие заболевания, как диабет, болезнь Паркинсона, параплегия и истощение. Из социальных факторов риска следует отметить принадлежность к мужскому полу (Spector W.D., 1994), возраст больных старше 70 лет и нехватку обслуживающего персонала в больницах.
Продолжительное воздействие непрерывного давления приводит к локальной гипоксии и ишемии тканей. Для определения риска образования пролежневых язв предпринимались многочисленные попытки количественной оценки сдавливающего действия внешних факторов (индекс давления по Meijer и др.). В результате специальных исследований продемонстрировано, что непрерывное давление 70 мм рт.ст. в течение 2 ч вызывает необратимые изменения в тканях. В то же время при прекращении давления каждые 5 мин в тканях возникают минимальные изменения без каких-либо последствий (Kosiak М., 1961).
Мышечные волокна более чувствительны к ишемическому фактору, чем кожа, из-за чего изменения в ответ на давление развиваются прежде всего в мышечном слое над костным выступом. Впоследствии они распространяются по направлению к коже. Решающую роль в образовании язв играют силы смещения давления. При поднятом изголовье кровати, когда туловище больного сползает вниз, давление перемещается на крестец и глубокую фасцию. Силы смещения при этом приводят к натяжению и сгибанию сосудов, вызывая их тромбоз и повреждение кожи. Совокупное действие сил смещения и непрерывного давления приводит к развитию пролежневых язв даже при низком внешнем давлении. Трение также играет важную роль, так как оно приводит к слущиванию защитного внешнего рогового слоя кожи. J.A. Witkowsky и L.C. Parish (1982), а также R.A. Allman и J.F. Desforges (1989) провели ряд экспериментальных и клинических исследований и научно доказали высокую степень риска влажности кожи и окружающей среды в формировании пролежневых язв.
Классификация пролежневых язв и оценка риска их образования
В настоящее время известно множество классификаций пролежневых язв как отдельных авторов, так и утвержденных медицинскими форумами. Рациональной с точки зрения клинического применения является такая классификация, в которой совместимы критерии эпидемиологических исследований, клинической оценки и оценки эффективности методов лечения больного. В отечественной литературе и медицинской практике длительное время широко применялась классификация, предложенная В.П. Балич и О.Г. Коган.
Она включает 5 стадий:
- поверхностный пролежень;
- глубокий пролежень;
- глубокий пролежень с боковыми карманами;
- глубокий пролежень с остеомиелитом подлежащих костей;
- пролежень рубца.
Данная классификация хотя и соответствует этапам клинического течения, однако не отвечает всем вышеуказанным требованиям и не может быть руководством к определению тактики в лечении пролежневых язв.
Различают экзогенные и эндогенные пролежни. Пролежни могут быть поверхностными, вызванными местным раздражением кожи, и глубокими, когда происходят изменения и некроз в подлежащих тканях. Глубокие пролежни часто остаются незамеченными, пока не затронут верхних слоев кожи. В развитии экзогенных пролежней главную роль играет фактор интенсивного длительного сдавливания мягких тканей. Различают наружные и внутренние экзогенные пролежни. Наружные пролежни чаще возникают в местах, где между кожей, подвергающейся давлению, и подлежащей костью нет мышц (например, в области затылка, лопаток, мыщелков бедра, локтевого отростка, крестца и др.). Как правило, такие пролежни наблюдаются у оперированных или травматологических больных, длительно находящихся в вынужденном положении. Непосредственными причинами экзогенных пролежней являются неправильно наложенные гипсовые повязки или шины, неточно подогнанные протезы, корсеты и лечебные ортопедические аппараты, а также складки одежды и простыни, тугие повязки и др. Внутренние экзогенные пролежни образуются в зоне жестких дренажей, катетеров и других инородных тел, длительно пребывающих в ране, полости или органе. Эндогенные пролежни развиваются при выраженных нейротрофических расстройствах и нарушениях кровообращения. Условно выделяют смешанные и нейротрофические эндогенные пролежни. Смешанные пролежни встречаются у ослабленных истощенных больных, которые не в состоянии самостоятельно изменить положение тела или конечности. Длительная неподвижность приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии кожи в области костных выступов и образованию пролежней.