Глава 4. Медико-социальная характеристика территориальной системы обязательного медицинского страхования
4.1. Система обязательного медицинского страхования и ее окружение
Составляющие медико-социальной характеристики территориальной системы обязательного медицинского страхования рассмотрим на примере системы ОМС г. Москвы.
Организационная структура системы ОМС г. Москвы задается следующими законодательными актами и нормативными документами:
- Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
- Типовым положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.01.2011 № 15н;
- Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (ред. от 03.09.2021);
- Положением о Московском городском фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства Москвы от 25.10.2011 № 494-ПП;
- приказами МГФОМС.
В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», система ОМС г. Москвы включает в качестве участников: территориальный фонд ОМС
г. Москвы, страховые медицинские организации (СМО), медицинские организации; в качестве субъектов медицинского страхования: застрахованных лиц, страхователей и Федеральный фонд ОМС (рис. 4.1).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 4.1. Система ОМС г. Москвы и ее внешняя среда
Окружение системы ОМС представлено на модели самостоятельными объектами. Во внешнюю организационно-экономическую среду московской городской системы ОМС входят:
- Федеральный фонд ОМС;
- Пенсионный фонд РФ;
- Федеральное казначейство РФ;
- территориальные фонды ОМС других субъектов РФ;
- Московская городская Дума;
- Правительство Москвы;
- Департамент здравоохранения Москвы;
- банковская система РФ;
- суды общей юрисдикции и арбитражные;
- другие организации.
Внешняя организационно-экономическая среда влияет на территориальную систему ОМС г. Москвы путем изменения уровня социально-экономического развития. Рассмотрим отдельные элементы внешней среды и степень их влияния.
Федеральный фонд ОМС:
- участвует в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
- аккумулирует средства ОМС и управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
- получает из органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, необходимую информацию для осуществления ОМС;
- вправе начислять и взыскивать со страхователей для неработающих граждан недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени;
- устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и порядок ведения отчетности оказанной медицинской помощи по ОМС;
- издает нормативные правовые акты и методические указания;
- осуществляет контроль за соблюдением субъектами и участниками ОМС законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием ими средств ОМС, в том числе проводит проверки и ревизии;
- определяет общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС;
- ведет единый реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;
- ведет единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;
- ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
- ведет единый регистр застрахованных лиц;
- вправе обрабатывать данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством РФ;
- в пределах своих полномочий проводит проверку достоверности информации, предоставленной субъектами и участниками обязательного медицинского страхования, и проверку соблюдения требований к порядку и условиям ее предоставления, получения и использования;
- обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;
- осуществляет международное сотрудничество в сфере ОМС;
- осуществляет подготовку, переподготовку и повышение квалификации кадров (в том числе за пределами территории РФ) для Федерального фонда и территориальных фондов в целях осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;
- осуществляет организацию научно-исследовательской работы по вопросам ОМС.
Территориальные органы Пенсионного фонда взимают страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающих граждан, уплачиваемые в фонды ОМС, с работодателей (с предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности, предпринимателей без образования юридического лица), с лиц творческих профессий.
Федеральное казначейство Российской Федерации перечисляет в МГФОМС страховые взносы на ОМС.
Территориальные фонды ОМС других субъектов РФ создаются субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в области ОМС на территории этих субъектов РФ. Территориальный фонд в своей деятельности подотчетен высшему исполнительному органу государственной власти субъекта РФ и Федеральному фонду ОМС. Территориальные фонды осуществляют взаимные платежи за услуги, оказанные гражданам, получившим страховые полисы на территории данного субъекта РФ, на территории другого субъекта РФ. Этим обеспечивается получение медицинской помощи российскими гражданами на всей территории РФ, в том числе за пределами территории страхования в объеме базовой программы ОМС. Общий порядок взаиморасчетов между территориальными фондами, порядок и сроки представления счетов, требования к заполнению реестров определены приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (ред. от 03.09.2021) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».