4.1. Анкилозирующий спондилит
Спондилоартриты представляют собой группу заболеваний, включающую АС (болезнь Бехтерева), нерентгенологический аксиальный спондилоартрит, псориатический артрит, реактивные артриты, артриты, ассоциированные с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) [болезнь Крона (БК) и ЯК], HLA-B27-ассоциированный увеит и недифференцированные спондилоартриты. Первое описание АС как отдельной нозологической формы принадлежит В.М. Бехтереву, который в 1892 г. опубликовал статью "Одеревенелость позвоночника с искривлением его как особая форма заболевания".
Общими клиническими проявлениями спондилоартритов служат воспалительная боль в спине, синовит (асимметричный с преимущественным поражением суставов нижних конечностей), дактилит, боли в местах прикрепления сухожилий, суставных капсул, связок к кости (энтезит), поражение кожи (псориаз), поражение глаз (увеит), хронические ВЗК (БК или ЯК). Данную группу заболеваний объединяют сходная рентгенологическая картина, включающая сакроилиит, пролиферацию костной ткани в области суставов и энтезисов. Кроме того, у пациентов со спондилоартритами имеется повышенная ассоциация с различными генами, из которых наиболее часто встречается HLA-B27-антиген. Наличие структурных изменений крестцово-подвздошного сустава, выявляемых с применением лучевых или магнитно-резонансных методов, обязательно для диагностики АС, но необязательно для аксиальных спондилоартритов.
Спондилоартриты (СпА) представляют собой группу воспалительных ревматических заболеваний, к которым относятся анкилозирующий спондилит (АС), псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит, артриты, ассоциированные с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит и болезнь Крона), а также недифференцированный СпА. В соответствии с клинической картиной СпА разделяют на две группы: аксиальный СпА (аксСпА), характеризующийся преимущественным поражением осевого скелета, и периферический СпА, поражающий главным образом периферические суставы. В свою очередь, к аксСпА относят АС и нерентгенологический аксСпА (нр-аксСпА). АС - хроническое воспалительное заболевание из группы СпА, характеризующееся обязательным поражением КПС и/или позвоночника с потенциальным исходом в анкилоз, с частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов1. У пациентов с нр-аксСпА отсутствуют четкие рентгенологические признаки сакроилиита но бремя заболевания сопоставимо с таковым у пациентов с АС и включает воспалительную боль в спине (преимущественно в тазу и пояснице), утреннюю скованность, ночные пробуждения, усталость и снижение подвижности позвоночника2.
1 Румянцева Д.Г., Эрдес Ш.Ф. Аксиальный спондилоартрит: современный взгляд на концепцию и эволюцию болезни // Современная ревматология. - 2019. - Т. 13. - № 4.
Распространенность АС по некоторым данным составляет 0,1-1%. Первые признаки аксиального спондилоартрита, как правило, появляются в возрасте до 45 лет. Заболеваемость аксиальным спондилоартритом среди женщин и мужчин сопоставима и составляет 1:1. У пациентов мужского пола выше склонность к анкилозированию крестцово-подвздошного сустава и/или позвоночника, а у пациенток женского пола наблюдается большая интенсивность боли в спине.
КОДЫ ПО МКБ-10
• М45 Анкилозирующий спондилит.
- М08.1 Юношеский/анкилозирующий/ спондилит.
- М48.1 Анкилозирующий гиперостоз Форестье.
- М46.8 Недифференцированная спондилоартропатия.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
В настоящий момент этиопатогенез аксиального спондилоартрита неизвестен. Установлена роль генетической предрасположенности. Так, носительство HLA-B27-антигена ассоциируется с развитием аксиального спондилоартрита у 8% пациентов. У больных, имеющих достоверный диагноз аксиального спондилоартрита, антиген HLA-B27 встречается в 60-80% случаев, у больных АС, соответствующим модифицированным нью-йоркским критериям (то есть имеющим достоверный рентгенологический сакроилиит), - в 96-98% случаев, у больных аксиальной формой псориатического артрита - в 27% случаев. Достаточно оснований для существования имеет биомеханическая теория, объясняющая развитие аксиального спондилоартрита хроническим механическим стрессом "зон интереса" аксиального спондилоартрита (в первую очередь энтезисов). Механический стресс энтезисов приводит к развитию воспаления, которое у предрасположенных лиц принимает хронический персистирующий характер. Инфекционная теория допускает наличие антигенной мимикрии между инфекционными агентами (вирусы, в том числе Эпстайна-Барр и др.) и тканями опорно-двигательного аппарата, приводящей к индукции аутовоспалительного процесса. Близкой к инфекционной теории является идея нарушения равновесия микробиоты "барьерных" органов (кожа, кишечник) как пускового фактора развития спондилоартрита.
Известно, что в основе патогенеза аксиального спондилоартрита лежит развитие аутоиммунного и аутовоспалительных процессов в тканях опорно-двигательного аппарата и других вовлекаемых в процесс органов.
Предполагают, что после воздействия провоцирующего фактора (травма, инфекция, нервно-психическое перенапряжение, нарушение баланса кишечной микрофлоры и др.) на организм генетически предрасположенного человека в области энтезисов происходит увеличение концентрации провоспалительных цитокинов (ФНОα, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-12, ИЛ-17, ИЛ-23 и др.), синтезируемых иммунокомпетентными клетками, в первую очередь активированными Т-лимфоцитами и макрофагами. Запускаются как системный, так и локальный воспалительные процессы. Системный воспалительный процесс проявляется общевоспалительной реакцией, слабостью, повышенной утомляемостью, повышением температуры тела, увеличением СОЭ и концентрации СРБ.
3 Poddubnyy D, Deodhar A, Baraliakos X, et al. pos0900 Secukinumab 150 mg provides sustained improvement in signs and symptoms of non-radiographic axial spondyloarthritis: 2-year results from the prevent studyannals of the Rheumatic Diseases 2021;80:707.
Локальный воспалительный процесс приводит к структурному ремоделированию, которое при АС происходит в различных органах и тканях. Следствием избыточной репарации и формирования фиброзной и/или костной ткани являются формирование синдесмофитов позвонков; формирование экзостозов; анкилозирование позвонков и суставов; формирование фиброзных контрактур (наиболее часто - локтевых суставов); укорочение сухожилий; расширение корня аорты и формирование недостаточности аортального клапана, субаортального гребня как следствие аортита; синтез избыточного внеклеточного матрикса миокарда и, как следствие, формирование хронической сердечной недостаточности; cинтез фиброзной ткани области проводящих путей - нарушение внутрисердечного проведения - блокады; формирование избыточной фиброзной ткани после перенесенных увеитов с развитием синехий, спаек, заращением зрачка, развитием вторичной глаукомы, тракционных отслоек сетчатки, нарушением прозрачности сред глаза и других осложнений, приводящих к снижению или потере зрения; апикальный фиброз легких; ретроперитонеальный фиброз, в том числе со стриктурами мочеточников и задержкой мочи; формирование стриктур кишечника при БК.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По наличию сакроилиита в стадии структурных изменений4:
• нерентгенологический аксиальный спондилоартрит;
• АС (рентгенологический аксиальный спондилоартрит, болезнь Бехтерева).
По длительности симптомов заболевания:
• ранний (длительность симптомов аксиального спондилоартрита менее 5 лет).
По наличию носительства антигена HLA - B 27:
• ассоциированный с носительством HLA-B27;
• не ассоциированный с носительством HLA-B27.
По наличию внепозвоночных проявлений:
• с внепозвоночными проявлениями (артрит, энтезит, дактилит);
• без внепозвоночных проявлений. 2
По наличию внескелетных проявлений :
• с внескелетными проявлениями (увеит, аортит, апикальный легочный фиброз и др.);
• без внескелетных проявлений.
По наличию осложнений:
• с осложнениями (вторичный АА-амилоидоз, нарушения проводимости и ритма, хроническая сердечная недостаточность и др.);
• без осложнений.
По степени активности :
• клиническая ремиссия;
• умеренная активность;
• высокая активность;
• очень высокая активность.
По ФК: • ФК I - пациент не имеет ограничений профессиональной, непрофессиональной деятельности, самообслуживание сохранено;
• ФК II - пациент имеет ограничения профессиональной деятельности, в непрофессиональной деятельности и самообслуживании не ограничен;
• ФК III - пациент имеет ограничения профессиональной и непрофессиональной деятельности, в самообслуживании не ограничен;
• ФК IV - пациент имеет ограничения профессиональной, непрофессиональной деятельности, в самообслуживании ограничен.
3 Достоверным рентгенологическим сакроилиитом считают двусторонний сакроилиит II стадии или односторонний сакроилиит III-IV стадии по Kellgren c примечаниями P. Bennett (1966). Анкилоз, эрозирование, изменение ширины суставной щели в сочетании с субхондральным склерозом по данным МРТ также считают структурными изменениями.
4 Отдельно в структуре основного заболевания указывают наличие псориаза, его форму и стадию (прогрессирование, стабилизация, регресс) и наличие ВЗК (БК/ЯК) с указанием формы, характера течения и стадии заболевания.
ДИАГНОСТИКА
Диагностических критериев для постановки диагноза "аксиальный спондилоартрит" в настоящий момент не существует. Диагноз устанавливается на основании совокупности симптомов, характерных для аксиального спондилоартрита. Обсуждается возможность применения с диагностическими целями классификационных критериев аксиального спондилоартрита, разработанных группой Международного общества по изучению спондилоартритов (2009).
Классификационные критерии Международного общества по изучению спондилоартритов (2009). Критерии применимы к пациентам с болью в спине продолжительностью 3 мес и более, начавшейся у пациента моложе 45 лет. Аксиальный спондилоартрит может быть установлен:
• при наличии сакроилиита, подтвержденного рентгенологически или с применением МРТ в сочетании с одним из перечисленных далее признаков спондилоартрита ("визуализирующий" рукав критериев) и/или
• при наличии носительства антигена HLA-B27 в сочетании с двумя нижеперечисленными признаками спондилоартрита ("клинический" рукав критериев).
Признаки спондилоартрита:
• воспалительная боль в спине;
• артрит;
• энтезит;
• дактилит;
• псориаз;
• БК/ЯК;
• увеит;
• отягощенная наследственность по спондилоартритам;
• хороший ответ на НПВП;
• повышение СРБ, СОЭ;
• HLA-B27;
• сакроилиит.
1 Степень активности измеряют посредством измерения индексов ASDASСРБ (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score), ASDASСОЭ, BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index). Значения индексов указывают в скобках после степени активности.
Воспалительная боль (консенсус Международного общества по изучению спондилоартритов) - хроническая боль, продолжительностью 3 мес и более, имеющая 4 из 5 нижеперечисленных особенностей:
• возраст начала - до 40 лет;
• постепенное начало;
• улучшение после физических упражнений;
• отсутствие улучшения в покое;
• ночная боль с улучшением при пробуждении.
Применявшиеся ранее для диагностики АС модифицированные нью-йоркские критерии (1984) могут использоваться и в настоящий момент. Они включают сочетание одного рентгенологического признака (двусторонний сакроилиит II- IV стадий и/или односторонний сакроилиит III-IV стадий) с одним из нижеперечисленных клинических критериев:
• боль и скованность в спине, уменьшающиеся при физической нагрузке и не уменьшающиеся в покое (в течение 3 мес);
• ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях;
• ограничение экскурсии грудной клетки.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
АС и другие аксиальные спондилоартриты необходимо дифференцировать со следующими группами заболеваний, ассоциирующихся с болью в спине.
• Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, включая дискогенные болевые синдромы и болевые синдромы, обусловленные спондилоартрозом. Для указанных заболеваний характерно преобладание механической боли в спине. Механическая боль в спине может возникать после действия повреждающего фактора (травма, перегрузка и др.), часто пациент может указать день и время ее возникновения, боль усиливается при движениях и уменьшается в покое, боль уменьшается в определенных положениях тела. Отсутствуют изменения острофазовых показателей крови.
• Миофасциальные синдромы. Наличие локальной пальпаторной болезненности области грушевидной мышцы, нарушение ее сократимости, электронейромиография и отек по данным МРТ позволяют провести дифференциальную диагностику аксиального спондилоартрита и синдрома грушевидной мышцы. Эффект от массажа и миорелаксантов (тизанидин и др.) позволяет подтвердить диагноз.
• Болевые синдромы, связанные с дисплазиями соединительной ткани, врожденными аномалиями развития позвоночника и нарушением осанки врожденного или приобретенного генеза. Применение методов визуализации (рентгенография, при необходимости - МРТ или КТ) позволяют дифференцировать АС с указанными состояниями.
• Идиопатический диффузный оссифицирующий гиперостоз скелета (болезнь Форестье) отличается от АС поздним дебютом (в возрасте старше 50 лет), отсутствием лабораторных признаков воспалительной активности и типичными массивными грубыми крючкообразными боковыми межпозвонковыми сращениями.
• Остеохондропатии - асептические некрозы тел позвонков и головок трубчатых костей, наблюдающиеся в детском и подростковом возрасте, приводящие к изменениям осанки и появлению постоянного или преходящего болевого синдрома в спине или суставах, усиливающихся при нагрузке. Компремирующий остеит подвздошной кости (osteitis condensans ilii) бывает трудно отличить от спондилоартритов. Особенностью его является дебют заболевания в молодом возрасте, страдают преимущественно женщины, типичен дебют болезни в последнем триместре беременности или после родов. Отмечается двусторонний склероз субхондральных отделов подвздошных костей типичной треугольной формы при отсутствии лабораторной активности, отсутствии адекватного ответа на терапию НПВП. При МРТ отек костного мозга в зоне подвздошной кости, как правило, отсутствует или выражен слабо, в то же время выявляется интенсивный остеосклероз субхондральных отделов подвздошных костей типичной треугольной формы. Наибольшей диагностической ценностью обладает рентгеновская КТ костей таза.
• Травматические повреждения позвоночника и крестца иногда клинически похожи на спондилоартриты. Следует провести КТ костей таза или позвонка для точной дифференциальной диагностики.
• Остеопоретические переломы крестца или позвонков должны быть заподозрены у пациентов пожилого возраста при наличии факторов риска остеопороза. Наличие остеомаляции вызывает трудности дифференциальной диагностики, так как "пестрый" вид тазовых костей и головок бедренных костей при остеомаляции может симулировать сакроилиит и/или коксит. Следует обратить внимание на то, что изменение роста и осанки пациента при остеомаляции не сопряжено с формированием типичных для АС синдесмофитов, а также требует внимания типичная О-образная деформация нижних конечностей, что в совокупности с нетипичным для АС расположением зон отека костного мозга, значимым снижением концентрации витамина D3 в сыворотке крови позволит уточнить правильный диагноз.
• Костные проявления болезни Педжета. При костной болезни Педжета имеет место наличие очагов деструкции плоских костей при рентгенографии/КТ костей, типичный "пестрый вид" костного мозга при МРТ, может встречаться "саблевидная" деформация конечностей. Типично значимое увеличение концентрации костной щелочной фосфатазы в сыворотке крови.
• Опухоли требуют дифференциальной диагностики в случае наличия метастазов солидных опухолей в кости (наиболее часто костные метастазы наблюдаются при раке молочных желез у женщин, опухолях легких, предстательной железы у мужчин). Метастазирование в кости скелета проявляется выраженными ночными болями с усилением болевого синдрома при движениях и отсутствием улучшения в покое, которые сопровождаются общими симптомами - похуданием, извращением или отсутствием аппетита, слабостью, анемией и др., а также неполным эффектом терапии НПВП. При подозрении на наличие метастазов требуется выполнить рентгенологическое обследование (рентгенография, КТ). Рекомендована сцинтиграфия с радиоактивным технецием.
• Миеломная болезнь. Большую сложность вызывает дифференциальный диагноз спондилоартритов и миеломной болезни, для подтверждения которой показано исследование М-градиента, стернальная пункция и/или трепанобиопсия. Важным дополнением является высокая СОЭ, анемия, снижение массы тела, слабость, субфебрилитет.
• Инфекции. Среди инфекционных заболеваний опорно-двигательного аппарата наибольшее сходство с аксиальным спондилоартритом имеет бруцеллезный спондилит и туберкулезное поражение суставов и позвоночника. Особенности лихорадки (волнообразная при бруцеллезе), анамнестические указания на контакт с продуктами животноводства (для туберкулеза и бруцеллеза) или с больными туберкулезом животными или людьми, а также указание на наличие у пациента туберкулеза любой локализации в анамнезе требует проведения дообследования для исключения инфекций (рентгенография или КТ органов грудной клетки, кожные тесты и/или квантифероновый тест при подозрении на наличие туберкулеза, иммуноферментный анализ и тесты полимеразной цепной реакции для выявления бруцеллеза). Следует иметь в виду наличие специфических магнитно-резонансных признаков туберкулезного спондилита, сакроилиита и коксита (туберкулезный инфильтрат, как правило, распространяется за пределы анатомической границы пораженной кости, формируя так называемые "натечники").
• Среди инфекционных заболеваний, имитирующих спондилоартриты, также достаточно часто встречаются бактериальные спондилиты, спондилодисциты, сакроилииты. Чаще других встречается стафилококковый спондилит, для которого характерно повышение температуры тела до фебрильных значений, часто - с гектическими размахами, наличие анамнестических указаний на "входные ворота" инфекции - акне, фурункулез, в анамнезе длительно не заживающие инфицированные раны на коже (том числе - паронихии), внутривенные инфузии (особое внимание следует уделить ослабленным лицам с иммуносупрессией (опухоли, ВИЧ-инфекция) и лицам, употребляющих внутривенные наркотические средства).
• Крайне редко причиной болей в спине является болезнь Уиппла, проявляющаяся диареей, стеатореей, похуданием, лихорадкой, полисерозитом.
Оценка активности и функционального статуса при анкилозирующем спондилите
Ключевые параметры мониторинга АС или другого аксиального спондилоартрита представлены в таблице.
Оценка активности аксиального спондилоартрита и функционального состояния больных
| Домен | Инструмент |
| Активность | Индекс BASDAI;индекс ASDAS; общая оценкаактивности заболевания пациентом (Числовая рейтинговая шкала); оценка длительности утренней скованности в позвоночнике за последнюю неделю (Числовая рейтинговая шкала); СРБ и/или СОЭ |
| Боль | Оценка (Числовая рейтинговая шкала)ночной боли вспине, связанной с АС, за последнюю неделюи оценка болив спине, связанной с АС,в целом за последнюю неделю |
| Функция | Индекс BASFI, экскурсия грудной клетки и индекс BASMI |
| Периферические суставы и энтезисы | Число припухших суставов (оценка 44 суставов) и валидированный индекс энтезита - MASES |
Примечание. ASDAS - Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score; BASDAI - Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index; BASFI - Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index; BASMI - Bath Ankylosing Spondylitis Methrology Index; MASES - Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score; ЧРШ - числовая рейтинговая шкала; СОЭ - СОЭ, см. ниже.
Индекс Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
Индекс активности аксиального спондилоартрита Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score
Индекс Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index
Индекс здоровья Assessment of SpondyloArthritis International Society
Счет припухших суставов из 44
Индекс счета энтезитов Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score
Индекс оценки рентгенологических изменений позвоночника
ЛЕЧЕНИЕ
Основные принципы и рекомендации по лечению больных аксиальными спондилоартритами (группа ЭКСПА при ООО АРР, 2018) основаны на представлении об АС как о потенциально тяжелом заболевании, лечение которого требует мультидисциплинарного подхода под наблюдением ревматолога. Пациенты с внескелетными проявлениями, такими как псориаз, увеит или ВЗК, должны наблюдаться ревматологом совместно с соответствующим специалистом (окулист, дерматолог, гастроэнтеролог и др.). Лечение нерентгенологического аксиального спондилоартрита проводится по тем же принципам, что и лечение АС.
Основная цель лечения АС - максимально долгое сохранение качества жизни пациента путем достижения контроля основных симптомов заболевания и воспаления, предотвращения развития и прогрессирования структурных изменений опорно-двигательного аппарата, а также сохранения/нормализации функциональной активности пациента и его социальной адаптации. Стратегия лечения АС должна вырабатываться врачом-ревматологом совместно с пациентом, а оптимальное лечение АС требует сочетанного применения медикаментозных и немедикаментозных методов лечения.
Нефармакологические методы лечения АС включают обучение пациентов и регулярные физические упражнения. Упражнения в домашних условиях признаны менее эффективными, чем физиотерапия и лечебная гимнастика под руководством обученного специалиста. Приветствуется объединение пациентов в организации и группы взаимопомощи.
НПВП, включая коксибы, являются препаратами первой линии при наличии боли и скованности у пациентов с АС и другими аксиальными спондилоартритами. Пациентам с персистирующей активностью и сохранением симптомов заболевания показано длительное применение НПВП. При назначении НПВП должен учитываться риск возникновения сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и почечной патологии. Назначение НПВП пациентам с нерентгенологическим аксиальным спондилоартритом, соответствующим критериям Международного общества по изучению спондилоартритов, рекомендуется проводить по тем же принципам, что и пациентам АС, соответствующим модифицированным нью-йоркским критериям.
Следует отметить, что, в составе комплексной терапии, можно рекомендовать многокомпонентный препарат Траумель® С, который оказывает модулирующее действие на медиаторы воспаления без подавления ЦОГ. В двух проспективных когортных исследованиях по изучению действия Траумель® С у пациентов с энтезитами и тендинопатией были продемонстрированы эффективность по купированию болевого синдрома, улучшение подвижности суставов и высокий профиль безопасности. В сравнительном исследовании с НПВП многокомпонентный препарат Траумель® С показал эквивалентный результат по снижению боли и корригированию функции сустава, обладая при этом более низкой частотой возникновения нежелательных явлений. Зарегистрированная Минздравом России схема терапии: взрослым и детям старше 12 лет Траумель® С инъекции по 1-2 ампуле 1-3 раза в неделю внутримышечно или околосуставно. Курс лечения 4-5 недель. Возможен одновременный прием нескольких лекарственных форм препарата: добавить внутрь по 1 таблетке (или по 10 капель) 3 раза в день за 15 минут до еды. Для местного применения зарегистрирована мазь Траумель® С. Анальгетики, такие как парацетамол (ацетаминофен) и морфиноподобные препараты, могут быть рекомендованы в случае "потери" эффекта ранее проводимой терапии, наличия противопоказаний или плохой переносимости проводимого лечения.
Глюкокортикоиды при аксиальном спондилоартрите могут быть рекомендованы для локальной терапии. Доказательств эффективности системного применения глюкокортикоидов у пациентов с аксиальными спондилоартритами получено не было. Системные глюкокортикоиды могут быть назначены в особых ситуациях: беременность, ВЗК, рецидивирующий увеит.
Для достижения хондропротективного эффекта, снижения воспаления в суставе и возможности предотвращения васкуляризации хряща может быть назначен препарат Цель® Т. Проведенные исследования in vitro и ex vivo, в которых препарат Цель® Т воздействовал на ферменты ЦОГ и ЛОГ путем ингибирования медиатора хронического воспаления лейкотриена B4 и медиатора острого воспаления простагландина E2, влиял на фактор роста сосудистого эндотелия (VEGF) и трансформирующий ростовой фактор бета (TGF-β), демонстрируют поддержку хондрогенеза, предотвращение хронизации воспалительной реакции, а также препятствие разрушению хрящевой ткани. В связи с вышеизложенными фактами данный вид терапии может быть включен в комплексное лечение анкилозирующего спондилита. Препарат Цель® Т, зарегистрированный Минздравом России для терапии артрозов, содержит 14 компонентов (раствор для внутримышечных инъекций) 12 или 15 компонентов (таблетки, мазь). Рекомендуемая схема применения с 18 лет внутримышечно по 2,2 мл (содержимое 1 ампулы) 2 раза в неделю. Доза, кратность приема и длительность курса лечения назначается врачом. Средний курс лечения составляет 4-5 недель. Далее переход на прием внутрь по 1 таблетке 3 раза в день до 10 недель. Для местного применения зарегистрирована мазь Цель® Т.
БПВП. Доказательств эффективности БПВП, в том числе сульфасалазина и метотрексата, при лечении аксиальных спондилоартритов не получено. Вместе с тем метотрексат применяют при лечении неинфекционных увеитов, ассоциированных с аксиальными спондилоартритами. Сульфасалазин может быть назначен пациентам с периферическими симптомами (артритом, теносиновитами, энтезитами). ГИБП. Терапия ГИБП может быть рекомендована пациентам с высокой активностью АС (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index >4 или Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score >2,1) и недостаточной эффективностью (или непереносимостью) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения в целом не менее 4 нед. В качестве ГИБП "первой линии" при АС рекомендуются ингибиторы ФНОα (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб, цертолизумаба пэгол) и ингибиторы ИЛ-17А (нетакимаб, секукинумаб). При сопоставлении результатов контролируемых и когортных исследований установлена сходная эффективность зарегистрированных ингибиторов ФНОα в отношении основных проявлений заболевания (спондилита, артрита и энтезита) на разных стадиях заболевания. Препараты из групп ингибиторов ИЛ-17А и ФНОα обладают сопоставимой эффективностью. Принимая во внимание механизм действия ингибиторов ИЛ-17 и имеющиеся данные об их эффективности в отношении замедления рентгенологического прогрессирования АС, можно заключить, что инициация биологической терапии с ингибиторами ИЛ-17 при лечении пациентов с активным АС позволит улучшить исходы заболевания как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе. При лечении ВЗК предпочтение следует отдавать моноклональным антителам к ФНОα. Эффективность ГИБП выше на ранних стадиях АС, тем не менее биологическая терапия может быть назначена пациентам с АС по показаниям при любой длительности заболевания и функциональном статусе. Пациентам с отсутствием/"потерей" эффекта от предшествующего лечения ингибиторами ФНОα показано назначение другого препарата из группы ингибиторов ФНОα или ИЛ-17А. Наибольшую пользу от применения ингибитора ИЛ-17А [секукинумаба (Козэнтикс♠)] как первого ГИБП могут получить пациенты с высоким риском прогрессирования АС.
Иксекизумаб (Талс♠) показан для лечения пациентов старше 18 лет с активным аксиальным спондилоартритом, включая АС и нерентгенологический аксиальный спондилоартрит с объективными признаками воспаления. Рекомендуемая доза препарата при АС составляет 80 мг каждые 4 нед. Для пациентов с недостаточным ответом или непереносимостью как минимум одного ФНО следует рассмотреть следующий режим введения: в первый день начала лечения препарат вводят в дозе 160 мг (две инъекции по 80 мг), затем препарат вводят в дозе 80 мг каждые 4 нед. Нерентгенологический аксиальный спондилоартрит: рекомендуемая доза составляет 80 мг каждые 4 нед. При аксиальном спондилоартрите наряду с препаратом Талс♠ могут применяться традиционные БПВП (например, сульфасалазин), глюкокортикоиды, НПВП и/или обезболивающие.
В декабре 2020 года для лечения пациентов 18 лет и старше c активным АС зарегистрирован таргетный таблетированный препарат упадацитиниб (торговое наименование - РАНВЭК). Упадацитиниб является ингибитором Янус-киназ и применятся в дозе 15 мг внутрь 1 раз в сутки, индукция не требуется. Упадацитиниб может быть назначен пациентам с активным АС с предшествующим неадекватным ответом (неэффективность, непереносимость) на НПВП или ГИБП. При АС упадацитиниб продемонстрировал контроль активности АС по строгим критериям оценки, снижение воспаления, боли и улучшение функциональной активности и характеризуется хорошо изученным профилем безопасности по трем показаниям в ревматологии: анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит, псориатический артрит.
Тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов показано всем пациентам (вне зависимости от возраста) с хронической болью и нарушением функции суставов при наличии структурных изменений суставов, подтвержденных рентгенологически и резистентности к лекарственной терапии. При наличии выраженной деформации позвоночника показана корректирующая остеотомия. При наличии перелома позвоночника пациентам с аксиальными спондилоартритами показана консультация нейрохирурга.
Следует помнить, что не всегда боли в позвоночнике у пациентов с аксиальными спондилоартритами связаны с воспалением. При изменении характера болевого синдрома необходимо исключить такие причины, как перелом позвоночника или инфекционный процесс, для чего рекомендовано использование визуализирующих методов (рентгенография, МРТ и др.).
ПРОФИЛАКТИКА
Способов первичной профилактики аксиальных спондилоартритов не разработано. Исключение физического или нервно-психического перенапряжения, исключение гиподинамии, инфекционных заболеваний уменьшает риск рецидивов аксиального спондилоартрита.
ПРОГНОЗ
Прогноз благоприятный при условии раннего выявления заболевания и своевременно начатого лечения (до формирования структурных изменений опорно-двигательного аппарата, а также поражения других органов и систем). При позднем выявлении заболевания прогноз для жизни и здоровья определяется степенью повреждения опорно-двигательного аппарата и внутренних органов.