Регионарная терапия: эволюция от «единственное, что мы можем сделать» к «лучшее, что мы можем сделать»
Практика регионарной терапии основана на следующем: 1) некоторые диссеминированные виды рака по-прежнему ограничены одним компартментом организма; 2) циторедукция в этом компартменте улучшает выживаемость и/или симптомы; 3) доставка химиопрепаратов и других противоопухолевых средств в пораженный компартмент увеличивает терапевтические дозы в области опухоли при одновременном снижении токсичности; 4) комбинация циторедуктивных и регионарно-системных противоопухолевых средств улучшает клинический исход. В связи с этим регионарные терапевтические методы используются для лечения печени, конечностей, брюшной полости, плевральной полости и желудочков головного мозга. На этом основаны изолированная перфузия печени, изолированная инфузия печени, изолированная перфузия конечностей, изолированная инфузия конечностей, гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия, изолированная торакальная перфузия, внутрижелудочковая инфузионная терапия и ранняя послеоперационная внутрибрюшинная химиотерапия.
Эти базовые терапевтические методы возникли потому, что 3–4 десятилетия назад существовало мало доступных и эффективных системных терапевтических подходов. Визуализация была примитивной. Планирование хирургических операций у пациентов часто начиналось лишь тогда, когда они оказывались в хирургическом отделении по поводу ракового заболевания. Хирургическая циторедукция часто приводит к значительной заболеваемости. Регионарная доставка цитотоксических средств позволила увеличить дозу в очагах ракового поражения. В то время их всегда доставляли хирургическим путем, потому что области интервенционной радиологии и визуализации находились в зачаточном состоянии. Мы пошли по пути хирургической регионарной циторедукции и хирургической регионарной химиотерапии, потому что эти методы работали и у нас не было ничего лучше.
Область регионарной онкологической терапии за последние десятилетия претерпела значительные изменения. Хирургическая циторедукция стала намного безопаснее. Резекция печени теперь связана с низкой смертностью [1] и даже становится амбулаторным хирургическим вмешательством [2]. В настоящее время циторедукцию брюшной полости можно безопасно выполнять во многих центрах. Термические [3] и радиоабляционные [4] методы также позволяют использовать дополнительные варианты циторедуктивной терапии при минимальной заболеваемости. Интервенционные радиологические методы теперь позволяют проводить регионарную цитотоксическую терапию без осложнений, связанных с изолированной хирургической перфузией. В настоящее время также обнаружено, что многие новые средства отлично экстрагируются за первый проход, что позволяет добавлять эффективные средства для регионарной терапии рака. Наконец, удлинение кривой выживаемости за счет эффективной системной терапии и повышение безопасности циторедуктивной терапии изменили соотношение риска и пользы регионарной терапии, особенно у пациентов, у которых после длительного наблюдения за заболеванием показано преобладание одного компартмента.
Такие перемены привели к возрождению регионарных методов лечения раковых заболеваний. Родились также новые хирургические регионарные методы лечения MIS, такие как внутрибрюшинная аэрозольная химиотерапия под давлением и методы лечения MIS с визуальным контролем, такие как изолированная инфузия конечностей, которые значительно снизили процедурную заболеваемость и позволяют проводить повторное лечение. Новые биологические методы сканирования при раковом заболевании для оценки опухолевой нагрузки и ответа на терапию также позволяют лучше планировать лечение. Наконец, есть биологическое обоснование регионарной доставки многих новых средств, включая вирусы, клетки и фрагменты антител. Этот раздел медицины стал областью новых процедур, новых средств и новых соответствующих визуализаций и маркеров.
Понимание концепций, лежащих в основе этих регионарных методов лечения, а также медицинских устройств и процедур, доступных для регионарной доставки онкологических средств, будет важно как для онколога-экспериментатора, так и для клинического онколога.
Цели этой книги: 1) рассмотреть теорию и практику регионарной терапии рака, включая фармакологию, устройства, методы и рабочий процесс; 2) проиллюстрировать наиболее распространенные процедуры, выполняемые в операционных блоках; 3) обсудить данные, подтверждающие использование регионарной терапии раковых заболеваний. Этот текст должен стать исчерпывающим описанием теории и практики регионарной терапии раковых заболеваний. В данной книге кратко излагаются история, современные технологии, общие процедуры и перспективы в области регионарной терапии раковых заболеваний. Сюда входят процедуры из многих хирургических и интервенционных радиологических дисциплин.
Книга начинается с краткого изложения истории, далее представлены технические принципы, лежащие в основе регионарной терапии. В следующих разделах обсуждаются текущие данные и клиническая практика в области брюшины, печени, конечностей, плевры и других участков. В практику включено рассмотрение рабочего процесса и финансовых вопросов, связанных с регионарной терапией раковых заболеваний. Представлены новые методы и исследуемые в настоящее время терапевтические подходы, чтобы дать полное представление о направлениях в данной области.
Эта книга предназначена для того, чтобы сделать полное описание данной области для настоящих и будущих практикующих врачей на всех уровнях. Она должна стать руководством как для тех, кто постоянно работает в этой сфере, так и для тех, кто только туда вступает. Книга предназначена для обобщения текущего состояния дел для хирургов и интервенционных радиологов, активно участвующих в разработке и исследованиях регионарной терапии раковых заболеваний. Она также служит учебным пособием для старших хирургов и радиологов, адаптирующих новые технологии к своей текущей практике. Мы надеемся, что наши читатели в лице хирургов, онкологов и интервенционных радиологов сочтут ее полезной.