Термин «инфаркт миокарда» используется при доказанном некрозе миокарда вследствие длительной острой его ишемии.
Критерием для постановки диагноза является повышение тропонина и его последующее снижение в динамике в сочетании с одним из перечисленных признаков ишемии.
- Клиника ишемии миокарда.
- Диагностически значимый подъем сегмента ST либо впервые зарегистрированная полная блокада левой ножки пучка Гиса.
- Патологический зубец Q.
- Выявление нежизнеспособного миокарда или выявление зон гипо-/акинезии при эхокардиографии (ЭхоКГ).
- Интракоронарный тромбоз при ангиографическом или патологоанатомическом исследовании.
ЭКГ-признаки перенесенного инфаркта миокарда.
- Любой зубец Q в отведениях V2–V3 шириной ≥0,02 секунды или комплекс QS в отведениях V2–V3.
- Зубец Q шириной ≥0,03 секунды и высотой ≥0,1 мВ или комплекс QS в отведениях I, II, aVL, aVF, V4–V6 или в любых двух смежных отведениях: I и aVL; V1–V9; II, III, aVF.
- Зубец R шириной ≥0,04 секунды в V1–V2 и отношение R/S ≥1 с конкордантным положительным зубцом Т при отсутствии признаков блокады ножек пучка Гиса.
Патологические зубцы Q или комплексы QS являются патогномоничными признаками перенесенного в прошлом инфаркта миокарда у пациента с ишемической болезнью сердца (ИБС).
ЭКГ признаки более специфичны, когда зубец Q формируется в нескольких отведениях или если зубец Q регистрируется одновременно с отклонениями сегмента ST или изменениями зубца Т.
При отсутствии в прошлом указаний на перенесенный инфаркт миокарда, в случаях, если патологический зубец Q регистрируется во время плановой записи ЭКГ или инфаркт миокарда доказан методами кардиовизуализации, необходимо диагностировать бессимптомный инфаркт миокарда. По данным эпидемиологических исследований, такой инфаркт встречается в 9–37% случаев.
В настоящее время при первом контакте с больным, у которого предполагается диагноз «острый инфаркт миокарда», с целью однозначного и безотлагательного выбора стратегии лечения используют термин «острый коронарный синдром» (ОКС).
В это понятие входит как острый инфаркт миокарда, так и нестабильная стенокардия.
Термин остается рабочим до того момента, пока не появится дополнительная информация, верифицирующая инфаркт.
Прежде всего это ЭКГ-данные и положительный тропониновый тест.
Выделяют четыре клинических варианта ОКС.
- Ангинозный приступ в покое продолжительностью 20 мин и более.
- Впервые возникшая стенокардия II–III функционального класса (ФК) по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества.
- Прогрессирование ранее стабильной стенокардии по крайней мере до III функционального класса (стенокардия crescendo).
- Постинфарктная стенокардия (стенокардия у больных, перенесших инфаркт миокарда менее 1 мес назад).
Первый вариант наблюдается у 80% пациентов, другие — у 20%.
Типичный ангинозный приступ характеризуется загрудинной болью давящего, жгучего, сжимающего или распирающего характера длительностью более 20 мин с иррадиацией в левую руку, шею, нижнюю челюсть, левую лопатку или межлопаточное пространство.
В типичном случае сублингвальный прием нитроглицерина не изменяет интенсивность и характер боли.
Не исключают наличие ОКС жалобы пациента на тяжесть, дискомфорт за грудиной, боль в грудной клетке другой локализации, тяжесть, дискомфорт или боль в эпигастральной области, одышка.
Такие атипичные жалобы встречаются в 30% случаев, и их чаще предъявляют женщины, пациенты пожилого возраста, больные сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью или деменцией.
Ангинозный приступ может сопровождаться возбуждением, чувством страха, двигательным беспокойством, потливостью, диспепсией, гипотензией, одышкой, слабостью и даже обмороком.
Заподозрить ОКС помогают указания на ишемическую болезнь сердца (ИБС) в анамнезе, появление симптомов при физической нагрузке или их уменьшение в покое или после приема нитратов.
Электрокардиограммы в 12 отведениях при остром коронарном синдроме должна быть зарегистрирована и проанализирована в течение первых 10 мин при малейшем подозрении на наличие ОКС у больного (класс рекомендаций I, уровень доказательства В).
Если исходная ЭКГ нормальная или результаты ее неоднозначные, то необходимо регистрировать и анализировать ЭКГ в динамике с интервалом в 15–30 мин или по крайней мере через 3, 6, 9 и 24 ч и немедленно при рецидиве клинической картины.
Наилучшим способом наблюдения является мониторирование ЭКГ (класс рекомендаций I, уровень доказательства В). Необходимо учитывать, что нормальная ЭКГ не исключает ди-
агноз ОКС: почти 2/3 эпизодов ишемии клинически бессимптомны и не регистрируются с помощью стандартной ЭКГ покоя.
ЭКГ-признаками ОКС без подъема сегмента ST могут быть.
- Нисходящая или горизонтальная депрессия сегмента
ST ≥0,05 мВ в двух и более смежных отведениях. - Инверсия зубца Т ≥1 мВ в двух и более смежных отведениях с преобладающим зубцом R и отношением R/S >1.
- Преходящий подъем сегмента ST.
- Преходящая блокада ножек пучка Гиса.