Се Вон Ли, доктор медицины, Эрик Агула, доктор медицины
Презентация случая
Женщина 50 лет, правша, находится в клинике ФМиР с болью в левом плече в анамнезе. Она описывает боль как ноющую и резкую. Боль усиливается при движении плеча, особенно при движениях над головой. Она сообщает о периодической легкой боли в плече в течение многих лет, но ее настоящие симптомы боли в левом плече стали постоянными в течение последних 4–5 мес. Иногда она принимает парацетамол и ибупрофен, что дает временное облегчение. Боль иногда приводит к нарушению сна. Она не обращалась к другим врачам по поводу своих симптомов и не проходила никаких предыдущих обследований.
История болезни и прием медикаментов: артериальная гипертензия в течение 6 лет и неинсулинозависимый диабет 4 года и гиперхолестеринемия.
Социальный анамнез: работает юристом, живет с семьей в доме с 12 ступенями. У нее есть 16-летняя дочь.
Анамнез хирургических вмешательств: нет.
Аллергия: нет данных о лекарственной аллергии.
Лекарства: лизиноприл 40 мг 1 раз в день, метформин 500 мг 2 раза в день и ловастатин 40 мг на ночь.
АД 130/70 мм рт.ст., ЧД 14 в мин, ЧСС 75 в мин, температура 97 °F, рост 5’8 футов, вес 160 фунтов, ИМТ 24,3 кг/м2.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Черепные нервы: ЭД в полном объеме, птоза нет, лицо симметрично, язык по средней линии.
Подъем плеч: симметрично.
Общие данные: достаточно насторожена, ориентирована и в легком стрессе из-за боли в левом плече.
Конечности: без отеков, без кожной сыпи или эритемы, без вазомоторной нестабильности, хирургические шрамы не визуализируются. Грубой атрофии не отмечено.
Осмотр скелетно-мышечной системы
Объем движений шеи: полный во всех направлениях.
Объем движений левого плеча: отведение 60°, сгибание 70°, внешнее вращение 30°.
Чрезмерное движение лопатки при отведении.
Объем движений правого плеча: в полном объеме во всех направлениях.
Обследование двигательной активности: левая верхняя конечность — все группы 5/5, правая верхняя конечность — все группы 2/5 отведения плеча и сгибания вперед сопровождается болью.
Все остальные мышцы — 5/5.
Глубокий сухожильный рефлекс: 2+ двуглавых мышц, трицепсов и плечевой мышцы.
Определение чувствительности: от слегка заметных до легких прикосновений и уколов в обеих верхних конечностях. Походка в пределах нормы, отклонений нет.
Тон нормальный.
Лабораторные показатели: лейкоциты 6800 кл/мл, гемоглобин (Hg) 12,0 г/дл, HgA1C 7,1.