Часть II. Типы медицинских ошибок

Глава 4. Ошибки применения лекарственных препаратов

Некоторые основные понятия, термины и эпидемиология

В июне 1995 г. мужчина средних лет Рамон Васкес пришел на прием к своему врачу в Одессе (штат Техас) с жалобами на боль в груди. Врач, подозревая стенокардию, выписал лекарство в дополнение к назначениям на анализы. Настоящий рецепт приводится на рис 4.1.

Рис. 4.1. Рецепт Рамона Васкеса

Несмотря на появление электронных рецептов, каждый год миллионы рецептов, особенно в амбулаторных организациях, еще выписываются от руки. В 1995 г., конечно, это было нормальным явлением и вместе с тем — важным источником медицинских ошибок. На рисунке: можете ли вы определить, выписан ли Plendil [фелодипин (Плендил^♠), блокатор кальциевых каналов, применяемый для лечения стенокардии], Isordil (другой препарат для лечения стенокардии с иным механизмом действия) или Zestril (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента для лечения гипертонии и сердечной недостаточности)?

Врач в действительности намеревался выписать 120 таблеток Изордила^℘ и назначил принимать стандартную дозу в 20 мг перорально (po, per os) каждые (лат. Q) 6 ч. Фармацевт Рамона Васкеса понял название лекарственного препарата как фелодипин («Плендил^♠») и разъяснил пациенту принимать таблетку дозой 20 мг каждые 6 ч. К несчастью, суточная доза фелодипина (Плендила^♠) составляет 10 мг, поэтому в нашем случае это восьмикратная передозировка. На следующий день давление у г-на Васкеса упало до критически низкого уровня, что привело к сердечной недостаточности. Смерть наступила в течение недели.

Современное фармацевтическое богатство — одно из великих достижений здравоохранения. В наше время имеются высокоэффективные препараты для лечения или профилактики наиболее распространенных заболеваний: гипертензии, гиперлипидемии, болезней сердца, онкологии, инсульта, синдрома приобретенного иммунодефицита и т.д. При надлежащем использовании польза лекарств значительно перевешивает их побочные эффекты, несмотря на то, что последние вызывают беспокойство, даже если лекарственные препараты назначаются и принимаются правильно.

Но рост количества лекарственных препаратов (в настоящее время насчитывается более 10 тыс. рецептурных лекарств, в том числе биологических, а также 300 тыс. безрецептурных наименований, доступных в Соединенных Штатах [1]) и выписанных рецептов привел к значительному увеличению сложности их назначения и приема (около 60% взрослых американцев принимает те или иные виды рецептурных лекарств). Доля госпитализированных пациентов, испытавших нежелательную реакцию на лекарственный препарат (adverse drug event, ADE — вред, причиненный пациенту в результате применения лекарства как побочный эффект или вследствие ошибки), в какой-то момент госпитализации, оценивается как минимум в 5%. Другие 5–10% столкнулись с потенциальной нежелательной реакцией (potential ADE), означающей, что они чуть не приняли не тот препарат или его дозировка была неправильной. Такие упущения часто обнаруживаются в последнюю минуту или их удается избежать по счастливой случайности [3]. Особенно уязвимы в этом отношении пожилые пациенты; почти половина постояльцев домов престарелых испытали на себе ошибки лекарственной терапии [4]. В больницах США цена предотвратимых ошибок применения лекарств ежегодно оценивается в 16,4 млрд долларов (данные от 2010 г.) [5].

За пределами медицинских организаций положение вещей не лучше. По результатам одного опроса, ежегодно четыре обращения на 1000 пациентов в ED связаны с нежелательными реакциями и более 25% из них требуют госпитализации [6]. Кроме того, ежегодно вследствие нежелательных реакций происходит около 4,5 млн амбулаторных посещений [7]. Цена предотвратимых ошибок применения лекарств в амбулаторных условиях составляет внушительную сумму и увеличивает ежегодную общую стоимость медицинских ошибок до суммы свыше 20 млрд долларов.

Исторически сложилось так, что многие обсуждения ошибок применения лекарств акцентировались на неразборчивости почерка врачей. Но в результате стремительного внедрения CPOE и электронных рецептов, чему способствовал Закон об информационных технологиях для экономического и клинического здоровья от 2009 г., согласно которому федеральное правительство предоставило средства для расширения применения информационных технологий в медицине, неразборчивый почерк стал менее важным источником ошибок. К сожалению, ошибки применения лекарств остаются удручающе распространенными.

На пути от назначения лекарственного препарата до его приема имеется много этапов, уязвимых для ошибок. Чтобы их проиллюстрировать, проследим жизненный цикл рецепта для пациента, находящегося на стационарном лечении в медицинской организации, где отсутствуют CPOE и применение лекарственных препаратов на основании штрих-кода (bar code medication administration)Процесс лекарственной терапии в настоящее время оцифрован в большинстве американских больниц, но не во всех маленьких и сельских медицинских организациях. К тому же, чтобы вам не казалось, что CPOE и штриховое кодирование устраняют саму возможность ошибок применения лекарственных препаратов, в главе 13 мы опишем серьезную ошибку такого рода, которая возникла в полностью компьютеризированной больнице. [1].

Врач от руки выписывает рецепт в поле «Назначения врача» карты пациента.

Регистратор делает копию рецепта и посылает по факсу в аптеку, пока медсестра вносит указание врача в Журнал врачебных назначений (Medication Administration Record).

Фармацевт получает по факсу копию, читает ее и вводит наименование препарата, дозу и частоту применения в аптечную компьютерную систему (pharmacy’s computer system), которая генерирует этикетку, счет и цифровой след, облегчающий учет запасов.