4.1. Кардиотонические средства
Кардиотонические средства — это ЛС, повышающие силу сокращений миокарда при острой или хронической сердечной недостаточности независимо от изменений пред- и постнагрузки на сердце.
Кардиотоники отличаются от кардиостимуляторов тем, что повышают минутный объем крови за счет увеличения сердечного выброса, а не ЧСС, при этом увеличение работы сопровождается незначительным повышением потребности миокарда в О2, уменьшением ЧСС и удлинением диастолы. Образно действие кардиостимуляторов можно сравнить с действием кнута, а кардиотоников — с действием пряника.
Сократительная (инотропная) функция сердца зависит от взаимодействия между кальцием цитозоля и актин-тропонин-миозиновым комплексом. Усиление их взаимодействия может быть обусловлено: 1) увеличением скорости нарастания уровня кальция в кардиомиоцитах в систолу и 2) повышением чувствительности белковых структур к кальцию.
Сократимость миокарда усиливается за счет следующих событий.
1. Повышение уровня внутриклеточного кальция в результате:
1) увеличения содержания цАМФ:
• стимуляции β-адренорецепторов;
• стимуляции аденилатциклазы;
• подавления активности ФДЭ III;
2) механизма, не связанного с цАМФ:
• активации кальциевых каналов;
• активации натриевых каналов;
• инактивации калиевых каналов;
3) действия мембранного насоса:
• угнетения натрий-калиевой АТФазы;
• угнетения натрий-калиевого обмена;
4) других механизмов:
• стимуляции α-адренорецепторов.
2. Повышение чувствительности сократительных белков к кальцию в результате усиления чувствительности миофиламентов к кальцию.
Классификация кардиотоников по механизму действия
I класс — препараты, увеличивающие содержание цАМФ. Положительное инотропное действие препаратов связано с усилением трансмембранного тока кальция внутри кардиомиоцитов и с увеличением содержания в них цАМФ в результате:
- IA — β1-адренергической стимуляции, которая активирует G-протеин аденилатциклазы (добутамин, эпинефрин, Дофамин♠ и др.);
- IB — подавления активности ФДЭ, которая снижает скорость катаболизма цАМФ; при этом положительный инотропный эффект сочетается с вазодилатацией, но возникает склонность к аритмиям (в РФ не производятся: амринон℘, милринон℘, эноксимон℘, пимобендан℘ и др);
- IC — прямой активации аденилатциклазы; при этом нарастает ЧСС (форсколин℘);
- ID — модуляции кальциевых каналов L-типа (BAY-K 8644).
II класс — препараты, регулирующие ионные насосы сарколемных каналов. Эти препараты различными путями усиливают внутриклеточную активность натрия.
- IIA — торможение натрий-калиевого насоса (сердечные гликозиды). Они угнетают натрий-калиевую АТФазу, повышая уровень внутриклеточного натрия, и уменьшают натрий-кальциевый обмен с увеличением внутриклеточного содержания кальция. Одновременно уменьшается содержание внутриклеточного калия.
- IIB — усиление трансмембранного притока натрия через вольтаж-чувствительные натриевые каналы (в клинической практике не используют).
III класс — препараты, увеличивающие чувствительность сократительных белков к эндогенному кальцию (левосимендан, кофеин, теофиллин и др.).
IV класс — препараты смешанного действия, удлиняющие реполяризацию, усиливающие сократимость (таурин, глюкагон, альмокалант℘ и др.). При этом накапливается кальций в миокарде.
V класс — неспецифические средства (Милдронат♠ и др.).
Создан новый класс препаратов — кардиотонических вазодилататоров. К нему относятся пимобендан℘ и сульмазон℘.