Приложение 1. Проект стандарта патологоанатомического исследования опухолей молочной железы
Вступление
Современные подходы к лечению рака молочной железы требуют адекватной диагностики на дооперационном этапе и определенной схемы исследования хирургически удаленных препаратов. От полноты патологоанатомического исследования материала зависят прогноз и дальнейшая тактика лечения пациентов. Настоящий документ подготовлен Российским обществом патологоанатомов и представляет первое издание стандартов патологоанатомического исследования при опухолях молочной железы.
Общие требования к организации исследования препаратов ткани молочной железы
Помимо световой микроскопии, по современным требованиям необходимо иметь доступ к ИГХ- и молекулярно-биологическим исследованиям (это может быть внешняя центральная лаборатория). На каждом этапе работы с материалом врач-патологоанатом должен иметь сведения и учитывать результаты уже использованных методов исследования (световой микроскопии, иммуногистохимии и гибридизации) для адекватной оценки материала.
Основные подходы к исследованию препаратов ткани молочной железы
Объем хирургических вмешательств при диагностике патологии молочной железы крайне широк. Можно выделить несколько групп: (1) пункционная толстоигольная биопсия; (2) открытая (ножевая) биопсия патологического очага, выявленного при маммографии (скрининге); (3) резекция молочной железы при симптоматическом патологическом очаге; (4) мастэктомия с лимфодиссекцией или без, при злокачественных опухолях молочной железы; и (5) пластические операции. Выбор хирургической тактики зависит от возможностей предоперационной диагностики, характера поражения (доброкачественное или злокачественное). При наличии симптоматических очаговых изменений широко применяют тактику толстоигольных пункционных биопсий, позволяющих получить достаточный объем материала для полноценной диагностики и выработки лечебной тактики. В тех случаях, когда это невозможно (независимо от причин), выполняется открытая биопсия патологического очага. По хирургическим канонам эта процедура выполняется с минимальным косметическим дефектом, объем образца обычно не превышает 20 г. При нечетком патологическом очаге рекомендуется использовать металлические скрепки для маркировки поражения, выявляемого лучевыми методами.
При подтверждении доброкачественной природы заболевания возможно экономное иссечение очага с сохранением органа. При подтверждении злокачественной опухоли тактика лечения определяется множеством параметров (размером, локализацией, вариантом и клинической стадией опухоли). После удаления операционный материал должен быть доставлен в патологоанатомическое отделение для исследования как можно скорее.
В направлении на патологоанатомическое исследование должно быть указано:
1) паспортная часть с указанием возраста пациентки (год рождения);
2) объект исследования — включает объем операции: трепанобиоптат, мастэктомия (тотальная или подкожная, радикальная резекция, секторальная резекция, удаление опухолевого узла/лампэктомия и др.); группы удаленных лимфатических узлов (под- и надключичные, подлопаточные, парастернальные, сигнальные лимфатические узлы маркируются отдельно);
3) данные пальпации и лучевых методов исследования с указанием локализации, количества и размеров опухолевого узла/узлов;
4) данные предыдущего гистологического исследования;
5) указание вида, сроков и доз неоадъювантной лекарственной, лучевой или гормональной терапии;
6) клинический диагноз, включающий стадию болезни по классификации TNM;
7) дополнительные клинические данные (рак контрлатеральной молочной железы, предыдущие операции, опухоли других локализаций, беременность, кормление грудью и т.д.).
Описание, обработка и фиксация препарата ткани молочной железы
Препараты молочной железы необходимо исследовать нефиксированными: при пальпации нефиксированной ткани легче выявить мелкие уплотнения, очаги зернистости, плохо различимые глазом. После фиксации ткань железы диффузно уплотняется, в некоторых случаях деформируется, что затрудняет исследование.
Все хирургически удаленные препараты ткани молочной железы необходимо правильно ориентировать. При отсутствии анатомических ориентиров препарат маркирует хирург, отмечая соответствующие края резекции (обычно достаточно двух) шовным материалом. Если края не маркированы, стоит проводить описание и вырезку только в присутствии хирурга.
Независимо от причины операции следует окрашивать края макропрепарата
маркировочной краской (по возможности разных цветов для разных краев резекции). Перед нанесением красителя следует промокнуть поверхность насухо, после этого лучше отложить препарат на 10 мин до высыхания. Затем производятся параллельные разрезы препарата в сагиттальной плоскости на пластины толщиной 5–10 мм.
Описание препарата включает:
- объем оперативного вмешательства (вся молочная железа или фрагмент ткани молочной железы с/без кожного лоскута, соска, жировой клетчатки региональных зон);
- размеры в трех измерениях (для железы, клетчатки, двух — для кожного лоскута);
- состояние кожных покровов, соска и ареолы (цвет, плотность, образования, мацерация, изъязвление);
- наличие хирургических меток;
- характер и количество патологического очага/очагов (узел, уплотнение, зернистость, киста, прочее), вид, цвет, границы, консистенция;
- локализация (верхний наружный квадрант, нижний наружный квадрант, верхний внутренний квадрант, нижний внутренний квадрант, центральная зона, сосок или позиция по циферблату часов);
- размеры патологического очага/очагов (при нечетких границах указать максимальные). Если материал фрагментирован и опухоль обнаруживается в нескольких фрагментах, определить размер образования невозможно, что затрудняет стадирование;
- связь с анатомическими структурами (кожей, соском, фасцией, скелетной мышцей);
- расстояние от краев резекции (всех) до патологического очага;
- изменения окружающей ткани железы;
- описание лимфатических узлов.