13. Брадиаритмии
13.1. Основные положения, обзор, дифференциальная диагностика
Основные положения
- Определение. Снижение ЧСС <60 в минуту (клинически значимое <50 в минуту) с регулярным ритмом называют брадикардией, с нерегулярным ритмом — брадиаритмией.
- Патофизиология: различают нарушения образования и проведения импульса, которые могут сочетаться.
- Нарушение образования импульса — удлинение потенциала действия в синусовом узле (снижение скорости диастолической деполяризации или гиперполяризация).
- Нарушения проведения импульса — снижение скорости его проведения в синоатриальном узле или АВ-узле или проводящей системе желудочков. Нарушения проведения возбуждения могут быть выражены незначительно (увеличение времени проведения) до полной блокады. При полной блокаде импульсы вырабатывают вторичные и третичные центры (замещающие ритмы, см. с. 155).
- Патогенез/этиология (см. соответствующие нарушения ритма).
Важнейшие формы брадикардий, требующие дифференциальной диагностики
- Синусовая брадикардия (см. с. 121).
- Дыхательная синусовая аритмия (см. с. 125).
- Синдром слабости синусового узла (см. с. 126).
- Синоатриальная блокада и остановка синусового узла (см. с. 127).
- Синдром каротидного синуса (см. с. 131).
- АВ-блокады (см. с. 133).
- Блокады ножек пучка Гиса (см. с. 142).
- Двухпучковые и трёхпучковые блокады ножек пучка Гиса (см. с. 152).
- Замещающие ритмы (см. с. 155).
- Дифференциальная диагностика брадиаритмий (табл. 13-1 и 13-2).
Таблица 13-1. Дифференциальная диагностика брадикардий с регулярным основным ритмом → брадикардия
| Комплекс QRS | Диагноз | Электрокардиографические признаки |
| Узкий | Синусовая брадикардия (рис. 13-1) | Положительный зубец Т
в отведениях I и II, относительно удлинённый интервал PQ
(см. табл. 10-1),
ЧСС <60 в минуту |
| Синоатриальная блокада II степени с регулярным Blockierungsverhaltnis отношением, тип 2 (рис. 13-6) | Как при синусовой брадикардии |
| АВ блокада II степени (по Мобицу, рис. 13.6) | Каждому комплексу QRS предшествуют 2 и более зубца Р (отношение Р:QRS составляет 2:1, 3:1 и т.д. Зубец Т может быть скрыт в комплексе QRS или в зубце Т → можно спутать с синусовой брадикардией |
| АВ-замещающий ритм (рис. 13-27) | Зубец Р скрыт в комплексе QRS, или расположен непосредственно перед ним, или сразу после него. Возможна синусовая остановка (отсутствие проведения), тогда зубец Р отсутствует |
| Широкий | Регулярный брадикардитический ритм с предшествующей блокадой ножки пучка Гиса | См. описание синусовой брадикардии; кроме того, зубец QRS деформирован, как при блокаде ножки пучка Гиса (с. 105) |
| Идиовентрикулярный ритм при синусовой брадикардии | Частота зубцов P меньше,
чем комплексов QRS
Чёткая связь между ними отсутствует (АВ-диссоциация)
ЧСС составляет 50 (100) в минуту |
| АВ-блокада III степени с желудочковым замещающим ритмом (рис. 13-28) | Отсутствует правильное соотношение между зубцами Р и комплексами QRS (АВ диссоциация); Частота 25-40 в минуту. При одновременной фибрилляции предсердий зубцы Р отсутствуют. |
Таблица 13-2. Дифференциальная диагностика брадикардии с правильным ритмом и брадиаритмии с нарушением основного ритма → брадиаритмией
Комплекс
QRS | Диагноз | Электрокардиографические признаки |
| Узкий | Синоатриальная блокада II степени с нерегулярным соотношением генерируемых и проводенных импульсов (тип 1, рис. 13-4) | Нарастающее укорочение интервала РР до выпадения очередного зубца Р; пауза РР при этом короче, чем удвоенный интервал РР до выпадения зубца Р. |
| АВ блокада II степени 1 типа (Венкельбаха) | Постепенное увеличение интервала PQ вплоть до исчезновения одного комплекса QRS |
| Брадиаритмия абсолюта при мерцании предсердий (рис. 15-4) | Предсердные f волны (характерные для мерцания предсердий); QRS в отведениях V1, V2, полностью аритмичен |