ЧАСТЬ IV. Инвазивные/немедикаментозные методы лечения

24. Немедикаментозные методы лечения нарушений ритма

24.1. Антитахикардитическая стимуляция

Принцип

• Антитахикардитическая стимуляция — купирование тахикардии при устойчивой гемодинамике путём прерывания круговой циркуляции возбуждения методом высокочастотной сверхстимуляции («захват» тахикардии).

Внимание: существует опасность перехода аритмии в более быструю, неупорядоченную форму.

Антитахикардитическая стимуляция при наджелудочковых аритмиях

• Показания
  • Трепетание предсердий, устойчивое к проводимому лечению, или при нестабильной гемодинамике (это самое частое показание, так как данная форма аритмии часто рефрактерна к проводимому лечению).
  • Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии [например, предсердная тахикардия (см. с. 181), тахикардия по типу re-entry при синдроме WPW (см. с. 183), тахикардия по типу re-entry из АВ-соединения (см. с. 185)].
    При пароксизмальной наджелудочковой тахикардии почти всегда возможно успешное медикаментозное лечение, поэтому антитахикардитическая стимуляция в данном случае показана реже.

Обратите внимание: высокочастотная стимуляция при чистой фибрилляции предсердий или мерцании/трепетании предсердий невозможна, в данном случае показана кардиоверсия (см. с. 310).

• Проведение

1. Катетер с двухполюсным или четырёхполюсным электродом через внутривенный бедренный или подключичный доступ устанавливают в правое предсердие под рентгеноскопическим контролем. Преимущество четырёхполюсного катетера заключается в лучшей оценке очагового предсердного захвата.

2. Определяют длительность цикла тахикардии.

3. Высокочастотная стимуляция (рис. 24-1, б): стимулирующий интервал должен быть на 10–20 мс меньше длительности цикла тахикардии.

• • Существуют различные способы стимуляции:
  • ramp — укорочение интервала во время стимулирующего цикла;
  • burst — стимуляция с постоянной частотой со ступенчатым укорочением всех стимулирующих интервалов.
• Успешность воздействия
  • Трепетание предсердий (обычная форма) — около 80%.
  • Часто после перехода трепетания предсердий в фибрилляцию происходит самопроизвольное восстановление синусового ритма. При сохранении фибрилляции предсердий можно провести кардиоверсию (см. ниже).

Обратите внимание: при тахикардии из АВ-соединения по типу re-entry или тахикардии по типу re-entry при синдроме WPW сначала необходимо провести высокочастотную стимуляцию желудочков; преимущества: предотвращение опасности ускорения до фибрилляции предсердий.

Антитахикардитическая стимуляция при желудочковых тахикардиях

• Показания: мономорфная желудочковая тахикардия, устойчивая к проводимому лечению при отсутствии нарушений гемодинамики (рис. 24-2).
• Проведение
  • Катетер с двухполюсным или четырёхполюсным электродом через внутривенный бедренный, плечевой или подключичный доступ устанавливают у верхушки правого желудочка под рентгеноскопическим контролем.

a

б

Рис. 24-1. a — трепетание предсердий, обычная форма с отдельными желудочковыми экстрасистолами при замещающем ритме 45 в минуту, длительность интервала PP составляет 240 мс, комплекса QRS — 80 мс, электрод расположен высоко в правом предсердии: видна неупорядоченная электрическая активность с длительностью цикла 240 мс; б — после
высокочастотной стимуляции предсердий возникли три отражённых предсердных комплекса, затем произошло восстановление синусового ритма (частота 45 в минуту) с АВ-блокадой I степени (длительность интервала PQ составляет 320 мс), длительность комплекса QRS — 80 мс, интервала QT — 440 мс

Рис. 24-2. Сверхстимуляция при желудочковой тахикардии при устойчивой гемодинамике: желудочковую тахикардию (длительность цикла составляет 440 мс, электрическая ось сердца не отклонена, блокада левой ножки пучка Гиса) «поймали» при быстрой высокочастотной стимуляции желудочков; после окончания стимуляции произошло восстановление синусового ритма (частота 73 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена, длительность интервала PQ составляет 200 мс, комплекса QRS — 150 мс, интервала QT — 400 мс), блокада правой ножки пучка Гиса

• Определяют длительность цикла тахикардии.
• Высокочастотная стимуляция: стимулирующий интервал должен быть на 10–20 мс меньше длительности цикла тахикардии. При необходимости возможно применение различных видов стимуляции (см. выше).

Обратите внимание: существует опасность ускорения желудочковой тахикардии с переходом в полиморфную желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков, поэтому необходимо находиться в состоянии постоянной готовности к проведению кардиоверсии-дефибрилляции и реанимационных мероприятий, а также оценки гемодинамики.

• Успешность воздействия: при мономорфной желудочковой тахикардии — 70–80%.