Подготовка молодых врачебных кадров во всех цивилизованных странах проводится по достаточно индивидуальным программам. Солидные исследования анатомии, физиологии и патофизиологии систем организма во второй половине ХIХ в. и первой половине ХХ в. подтвердили анатомо-физиологическую целостность человеческого организма. А дисбаланс в работе одной из конкретных систем организма приводит к болезненным состояниям. Требовалась подготовка врача широкого профиля. В России это были земские врачи чеховского периода. Бурное развитие электрофизиологических, биохимических, молекулярно-генетического уровня знаний привело к дифференциации врачебных специальностей по органно-функциональному типу: кардиологов, пульмонологов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов, эндокринологов, офтальмологов, оториноларингологов, стоматологов, дерматологов, ортопедов и много других. Такое деление специалистов по органно-системному принципу оказывается весьма полезным с позиций научно-исследовательской работы. Однако если представить возможности современной фармакологии (наличие более 100 тыс. лекарственных препаратов), а каждый пациент — носитель комплекса коморбидных состояний, и если его проконсультируют органные специалисты, каждый из которых назначит по 2–3 лекарственных препарата, — организму действительно не поздоровится. Поэтому в настоящее время практическому здравоохранению необходимы врачи широкого профиля: семейные врачи, участковые терапевты, врачи общей практики.
В ваших руках уникальная книга по обучению — подготовка таких врачей, начиная со студенческих дней, когда по образовательной программе после освоения общетеоретических дисциплин студент начинает общение с пациентами (студент III курса, V курса, выпускник, интерн и молодой специалист). Опытные специалисты общего госпиталя в Сингапуре объединили свои усилия под руководством доктора Найджела Фонга и изложили систему правильного знакомства с каждым пациентом, чтобы оценить тестами состояние его организма, выделить патологические синдромы и установить диагноз, определить лечебную тактику.
Психологи правильно утверждают, что научить человека невозможно, он может только научиться. Именно самостоятельное мышление и активное мотивированное действие нейронов собственного мозга позволяют в индивидуальном мозге формировать программы созидательных мыслей и действий. Механическое запоминание информации (зубрежка) не приводит к творческому решению профессиональных задач.
В этой книге предложены образцы диагностических алгоритмов для многих распространенных болезней (сердца, легких, ЖКТ, почек, эндокринных органов, гинекологических органов, костей и мышц, болезней нервной системы и др.). Каждая из глав начинается с описания конкретного пациента с органной патологией, и проводится алгоритм диагностики в дифференциальном плане. Авторы справедливо полагают, что изучение таких алгоритмов поможет учащимся стать лучшими диагностами, и в конечном счете это будет на благо пациентам. Для максимальной пользы некоторые советы приведены в определенной логичной последовательности.
Авторы предупреждают о том, «чем НЕ является эта книга»:
1. Это НЕ руководство по сбору анамнеза и клиническому осмотру. Базовые навыки по сбору анамнеза и осмотру необходимы для того, чтобы научиться размышлять на более высоком уровне.
2. Это НЕ замена стандартных клинических учебников. Основное внимание уделяется дифференциальной диагностике, а не проявлению, диагностике и ведению отдельных заболеваний. Знакомство с отдельными болезнями очень поможет в дифференциальной диагностике. Алгоритм не имеет смысла, если болезни, к которым он приводит, вам полностью незнакомы.
3. Это НЕ протокол для заучивания и строгого следования вместо полноты клинических рассуждений. Алгоритмы — это всего лишь один из инструментов диагностического процесса, который нужно использовать совместно с другими инструментами, обсуждаемыми в этой книге.
4. Это НЕ замена осмотру настоящих пациентов. Это было бы крайне печально. Студенты, обладающие обширными знаниями по учебнику, но не имеющие адекватного контакта с пациентами, часто оказываются неспособными применить свои знания в клинической ситуации. Скорее осмотр пациентов идет рука об руку с получением и структурированием знаний. Помните, что пациенты — лучшие учителя для врача.
Очень правильно авторы считают, что они обучают искусству диагностики клинического случая. Ранее многократно возникала дискуссия по проблеме «Врачевание — это работа или искусство?» Для нас несомненно, что врачевание — это не обслуживание. Определять диагноз — это центральная роль врача в искусстве исцеления. Поставив точный и своевременный диагноз, врач может провести соответствующее лечение, улучшающее состояние пациента. И наоборот, диагностические ошибки вредят пациентам.
В алгоритмах используется дифференциация разных блоков информации (анамнез, физические признаки или данные исследования) в качестве ключевых точек разделения для разграничения групп диагнозов. Клиническая консультация начинается с определения подходящего алгоритма. В дальнейшем сбор информации осуществляется по алгоритму, при этом особое внимание уделяется выбору диагностических групп, явно отличающихся точками разделения. Когда возможных отличительных признаков остается лишь небольшое число, для ранжирования можно использовать гипотетически-дедуктивное рассуждение.
Эта книга поможет разрабатывать алгоритмы и мобилизовывать свои знания, чтобы использовать их в процессе диагностики. Действительно полезен принцип: «Чего не думает ум, того не видит глаз». Более старый тезис: «Врач видит то, что знает».
Авторы книги справедливо советуют молодым, обучающимся искусству медицины: не пытайтесь вызубрить содержимое этой книги. Попытка научиться медицине без работы с пациентами обречена на неудачу.
И рекомендуют следующее.
1. ДУМАЙТЕ! Вспомните свою или чужую диагностическую ошибку. Что повлияло на ошибку? Что можно было бы сделать по-другому, чтобы предотвратить ошибку?
2. ИССЛЕДУЙТЕ! В чем разница между поверхностным и глубоким обучением? В каких ситуациях предпочтительнее каждый из подходов?
3. ОБСУЖДАЙТЕ! В последние 10–20 лет объем медицинских знаний невероятно увеличился, поэтому любому врачу (особенно начинающему) трудно идти в ногу со временем. Каковы некоторые стратегии, позволяющие справиться с таким объемом информации и темпами прогресса?
4. ДВИГАЙТЕСЬ ДАЛЬШЕ! Ознакомьтесь с данными о байесовской условной вероятности. Как вероятность наличия заболевания до проведения теста влияет на интерпретацию данного диагностического теста?
Каждый врач совершает диагностические ошибки. Мудрые врачи учатся на своих ошибках и изучают подводные камни, чтобы свести ошибки к минимуму. Существует три условных источника диагностических ошибок: дефицит знаний, проблемы отношения к задаче, такие как чрезмерная уверенность, и когнитивные искажения.
Помимо усердной работы по улучшению знаний, оценка когнитивных искажений помогает избегать ошибок.
Целесообразно прислушиваться к авторам по использованию книги пятью способами.
1. Начальный учебник. Перед началом освоения новой клинической дисциплины пролистайте соответствующие главы. Используйте обсуждаемый подход в качестве плана, в котором можно прочесть о том, что вам незнакомо. Постарайтесь с ходу приступить к работе и узнать как можно больше от первого пациента.