Глава 2. Подход к гипотензии
| Клинический случай Вас вызывают на осмотр 64-летнего мужчины в нефрологическое отделение на предмет артериального давления (АД) 75/43 мм рт.ст. У него в анамнезе указаны конечная стадия почечной недостаточности при гемодиализе, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия и заболевания периферических сосудов с ампутацией конечности под левым коленом. Он был госпитализирован 4 дня назад по поводу тромбозного артериовенозного свища. Поскольку тромбэктомия свища оказалась неудачной, 3 дня назад в его правую внутреннюю яремную вену был вставлен временный туннельный катетер для диализа. Завтра его должны выписать. Как вы устраните его гипотензию? |
Гипотензия является неотложным состоянием. Оно свидетельствует о том, что пациент тяжело болен, при этом процесс заболевания вызывает физиологический компромисс, превышающий компенсаторные механизмы организма. Патофизиологически гипотензия отражает недостаточность предварительной нагрузки [левый желудочек не заполняется из-за потери объема, непроходимость входящих сосудов или чрезмерно высокая частота сердечных сокращений (ЧСС)], сократимости (дисфункция сердечной мышцы или непроходимость выходящих сосудов) или постнагрузки (снижение системного сосудистого сопротивления вследствие периферической вазодилатации). Наряду с гипотензией следует обращать внимание на тахикардию, олигурию, аномальное психическое состояние и липкую периферию, которые также являются индикаторами шока — состояния тканевой гипоперфузии, приводящего к дисфункции органов. Высокий лактат указывает на анаэробный метаболизм из-за недостаточной перфузии тканей; при сепсисе и уровне выше 4 ммоль/л даже при нормальном АД процент смертности сопоставим с процентом смертности от открытого септического шока. Причины гипотензии можно классифицировать как гиповолемические, кардиогенные, обструктивные и дистрибутивные (табл. 2.1).
Таблица 2.1. Причины шока
| | Гиповолемическая | Кардиогенная | Обструктивная | Дистрибутивная |
| Этиология | Кровоизлияние (явное или скрытое). Обезвоживание. Полиурия или чрезмерный диурез | Острый инфаркт миокарда. Аритмии. Механическая дисфункция, например острый разрыв клапана | Массивная ЭЛ. Напряженный пневмоторакс. Сердечная тампонада | Септический шок (стандартно). Анафилаксия. Надпочечниковый кризис. Нейрогенный шок. Микседема |
| Клинические болезни | Кровотечение. Боль в животе. Диарея, рвота | Боль в груди. Диафорез. Одышка. Пальпитации | Респираторный дистресс, плевритическая боль в груди. Опухлость ноги с одной стороны | Лихорадка. Ангионевротический отек, сухие свистящие хрипы, прием новых лекарств |
| Периферия | Холодная | Холодная | Холодная | Теплая |
Баланс
жидкости | Недостаточно жидкости | Переизбыток жидкости (обычно). Недостаточно жидкости (острое состояние) | Переизбыток жидкости (тампонада). Нормоволемия (ЭЛ, пневмоторакс) | Недостаточно жидкости или нормоволемия |
| Другие результаты осмотра | Бледность кожи. Ректальное кровотечение. Болезненность брюшной полости при скрытом кровотечении | Аритмия. Смещенный сердечный верхушечный толчок. Шум в сердце | Отек голени (ЭЛ). Коробочный звук в легких (пневмоторакс). Триада Бека (тампонада) | Локализирующийся источник сепсиса. Ангионевротический отек, стридор (анафилаксия) |
| Исследования | Гемоглобин +
+ GXM. Анализ мочи на беременность. Следует провести визуализацию органов брюшной полости | ЭКГ, сердечные ферменты. Рентгенограмма грудной клетки. Следует провести эхокардиографию | ЭКГ. Эхокардиография у кровати. КТ-ангиография легких | Исследование признаков инфекции, лактат |
Примечание. GXM — групповая и перекрестная совместимость крови; ЭЛ — эмболия легких.
Начальный подход
Получите быстрое клиническое заключение по анамнезу, осмотру и исследованиям у постели больного [включая ЭКГ и газы артериальной крови (ГАК)]. Изначально сосредоточьтесь на распространенных причинах шока, а также на любой причине, к которой пациент может быть особенно предрасположен. Температура периферии является отличительным признаком: теплая периферия указывает на вазодилатацию, опосредованную бактериальным эндотоксином (септический шок), гистамином (анафилаксия) или потерей симпатического тонуса (нейрогенный шок и надпочечниковый кризис). И наоборот, холодная и влажная периферия указывает на сужение сосудов, что является подходящей реакцией на гиповолемический, кардиогенный и обструктивный шок. На рис. 2.1 представлен начальный подход.
Начинайте экстренное лечение на основе клинического наблюдения больного; не ждите, пока придут результаты анализов крови. Вернитесь к осмотру пациента и проверьте, появилась ли реакция на начальную терапию и подтверждают ли результаты анализов крови первоначальный диагноз. При отсутствии реакции на первичное лечение нужно пересмотреть первоначальный диагноз и усилить первичное лечение (например, увеличение количества жидкости и назначение инотропов). Может быть полезен переход к клинической диагностике у постели больного, в частности к портативному УЗИ.