Глава 9. Подход к боли в животе
| Клинический случай Женщина, 23 года, боль в правой подвздошной ямке в течение одного дня. Боль постепенно усиливалась в течение последних 8 ч, поэтому теперь пациентка не может ходить. Она также жалуется на тошноту и рвоту, но у нее нет диареи, ректального кровотечения или вздутия живота. Медицинский анамнез без особенностей. Ее жизненные показатели при осмотре: АД — 112/71 мм рт.ст., ЧСС — 121 в минуту, температура — 38,1 °С, частота дыхательных движений — 18 в минуту. Она выглядит вспотевшей и бледной. При осмотре брюшной полости наблюдались болезненность и напряжение в правой подвздошной ямке. Новообразования не пальпируются. Кишечные шумы вялые. Каковы отличительные признаки и как бы вы устранили ее боль в животе? |
Боль в животе — нелегкий для устранения симптом. Брюшная полость состоит из множества структур, каждая из которых может вызывать сильную и не очень боль. Опасность везде, так как это может быть острый живот, требующий срочной операции, гинекологическое нарушение или медицинская причина, возникающая в любом месте, кроме брюшной полости. Далее указаны полезные стратегии.
- Выявите нездоровых пациентов на ранней стадии и в первую очередь оцените наиболее опасные для жизни причины.
- Распознавание симптомокомплексов помогает сузить отличительные признаки, например боли в области таза с вагинальным кровотечением предполагают гинекологическую причину, боль в правом верхнем квадранте с желтухой и лихорадкой — холангит, пока не доказано обратное, общая колика со вздутием живота, запором и рвотой предполагают кишечную непроходимость.
- Примените системный подход, чтобы не пропустить ничего важного. Один из подходов заключается в рассмотрении отличительных признаков по системам органов (ЖКТ, урология, репродуктивная система и др.) и категориям (например, структурные и неструктурные).
- Будьте непредвзяты и не исключайте диагнозы слишком рано. Имейте в виду, что некоторые результаты (например, тошнота, лейкоцитоз, дизурия) являются «мягкими» признаками и часто не специфическими. Помните, что нормальные показатели КТ брюшной полости не гарантируют отсутствие серьезных патологий, так как опасные нарушения (ДКА, перекрут яичек и т.д.) могут ускользнуть от КТ-сканера!
Применяются два метода: 1) систематический подход и 2) распознавание симптомокомплексов.
Метод 1. Систематический подход
Клинические категории болей в животе. Причины болей в животе можно разделить на следующие.
1. Острый генерализированный перитонит. Больной пациент, у которого внезапно возникли сильные боли в животе, усиливающиеся при движении или пальпации. При обследовании брюшная полость очень напряженная, но у пожилых людей и людей с притуплением болевой чувствительности признаки могут быть незаметными. Напряженный живот важно распознать; он указывает на широко распространенное раздражение брюшины внутрибрюшинной кровью или воспалительной жидкостью, часто образовывающейся в результате катастрофического события.
2. Острая неперитоническая боль в животе. Боль может быть смутно локализованной или очаговой ± с локализованной напряженностью. Очень важно, что остальная часть живота мягкая.
3. Эпизодические боли в животе. Эпизодические рецидивы болей в животе с полным разрешением между ними.
4. Хроническая прогрессирующая боль в животе.
В каждой категории рассмотрите причины болей в животе по системе: верхний и нижний отделы ЖКТ, мочевыводящая система, яички (у мужчин), гинекологические нарушения (у женщин) и другие причины (табл. 9.1).
Таблица 9.1. Причины боли в животе по категориям и системам органов
| | Характер и длительность боли в животе |
| 1. Острая перитоническая | 2. Острая неперитоническая | 3. Эпизодическая | 4. Хроническая прогрессирующая |
| Система органов | ЖКТ |
| Гепатобилиарная | Перфорация внутреннего органа (язва, кишечная непроходимость, опухоль, аппендицит, дивертикулит) | Холецистит. Холангит. Гепатит. Гепатический абсцесс | Печеночная колика | — |
| Панкреатическая | Панкреатит | — | Рак поджелудочной железы. Хронический характер. Панкреатит |
| Желудочная | — | Функциональная диспепсия. Пептическая язва. ГЭРБ | Рак желудка |
| Кишечная | Кишечная непроходимость. Ущемленная грыжа. Аппендицит. Дивертикулит. Гастроэнтерит. Колики при запоре. Колики спаек. Мезентериальный тромбоз | Воспалительные заболевания кишечника. Синдром раздраженного кишечника Мезентериальный тромбоз | Другие увеличивающиеся образования |
| Урологическая | Спонтанный бактериальный перитонит. Перитонит, вызванный ПД | Уролитиаз. Пиелонефрит. Пионефроз. Задержка мочеиспускания | — | — |
| Система органов | Репродуктивная |
| Мужчины | — | Перекрут яичка. Эпидидимоорхит | — | — |
| Женщины | Разрыв трубы при внематочной беременности | Внематочная беременность. Воспалительные заболевания органов малого таза. Перекрут яичника | Дисменорея | Рак яичников |
| Другие | Разрыв аневризмы брюшной аорты | Острый инфаркт миокарда. ДКА. Лихорадка денге. Опоясывающий герпес. Гиперкальциемия. Подтекающая аневризма брюшной аорты. Надпочечниковый криз Порфирия | Порфирия | — |