Глава 16. Подход к расстройствам кислотно-основного баланса
| Клинический случай Мужчина, 65 лет, поступил в отделение неотложной помощи с лихорадкой и сонливостью. Его АД — 88/40 мм рт.ст. Газы крови и электролиты по прибытии: pH 7,18, pO2 — 120 мм рт.ст. (при 50% кислорода), pCO2 — 68 мм рт.ст., HCO3– — 24 ммоль/л, Na+ — 143 ммоль/л, K+ — 3,5 ммоль/л, Cl– — 95 ммоль/л, альбумин — 30 г/л. Рентгеновский снимок грудной клетки показывает гиперинфляцию легочных примесей и правостороннюю бляшку. В анамнезе у него ХОБЛ с исходным уровнем газов крови pH 7,36, pO2 — 55 мм рт.ст., pCO2 — 53 мм рт.ст., HCO3– — 29 ммоль/л. Какие у него нарушения кислотно-основного баланса? |
Клинические признаки нарушений кислотно-основного баланса варьируют в зависимости от их этиологии и хронического характера. Пациенты с некомпенсированным ацидозом выглядят нездоровыми, у них наблюдаются расстройство дыхания, беспокойство, спутанность сознания и в конечном счете остановка кровообращения. Алкалоз может вызвать парестезию, мышечные спазмы, головокружение и спутанность сознания. Анализ ГАК выполняется быстро, и он полезен для любого пациента.
Интерпретация газов артериальной крови
| Нормальные показатели ГАК: |
| pH | 7,35–7,45 |
| pO2 | 70–100 мм рт.ст. (без оксигенации) |
| pCO2 | 35–45 мм рт.ст. |
| HCO3– | 22–26 ммоль/л |
Интерпретация ГАК проста и логична. Полностью охарактеризуйте нарушение кислотно-основного баланса. Нарушения могут быть смешанными, например ДКА (ацидоз) с рвотой (алкалоз), тяжелая пневмония (респираторный ацидоз) с гипотензией и молочнокислый ацидоз (метаболический ацидоз). Пошаговый подход.
1. Ацидоз или алкалоз? Посмотрите на уровень pH: <7,4 (ацидоз) или >7,4 (алкалоз).
Гиперкомпенсации не бывает.
- Нормальный уровень pH с аномальным уровнем pCO2 или HCO3– предполагает наличие смешанного расстройства (респираторный ацидоз + метаболический алкалоз или респираторный алкалоз + метаболический ацидоз).
- Серьезное нарушение уровня рН (<7,2 или >7,6) часто возникает при комбинированном респираторном и метаболическом ацидозе или при комбинированном респираторном и метаболическом алкалозе.
2. Первичная патология респираторная или метаболическая? CO2 — кислотное соединение, а HCO3– — щелочное. Определите, что вызвало нарушение уровня pH. Например, ↓pH с ↑CO2 и ↑HCO3– представляет собой первичный респираторный ацидоз (↑CO2 объясняет ↓pH), а ↓pH с ↓CO2 и ↓HCO3– — это первичный метаболический ацидоз (↓HCO3– объясняет ↓pH).
3. Компенсация соответствующая? Ожидаемая компенсация:
| Респираторный |
| ацидоз: | острый | для каждого | pCO2 ↑ 10 | будет | HCO3– ↑ 1 |
| хронический | для каждого | pCO2 ↑ 10 | будет | HCO3– ↑ 4 |
| алкалоз | острый | для каждого | pCO2 ↓ 10 | будет | HCO3– ↓ 2 |
| хронический | для каждого | pCO2 ↓10 | будет | HCO3– ↓ 5 |
| Метаболический |
| ацидоз | | рассчитайте | pCO2 = 1,5 × HCO3– + 8 |
| алкалоз | | для каждого | HCO3– ↑ 1 будет pCO2 ↑ 0,75 |
| (pCO2 в мм рт.ст., HCO3– в ммоль/л) |
- Несоответствующая компенсация предполагает смешанное расстройство. Например, если при метаболическом ацидозе уровень pCO2 больше предполагаемого, возникает сопутствующий респираторный ацидоз; и наоборот, если pCO2 меньше предполагаемого, то возникает сопутствующий респираторный алкалоз.
4. Что такое анионная разница (АР) при метаболическом ацидозе?
- АР измеряет неизмеряемые анионы (например, лактат и кетоны). Метаболический ацидоз с высокой анионной разницей (HAGMA) возникает при выработке неизмеряемых анионов. И наоборот, метаболический ацидоз с нормальной анионной разницей (NAGMA) возникает в результате потери бикарбоната, а не выработки неизмеряемых анионов.
- Нормальная АР составляет от 8 до 12 ммоль/л, если альбумин в норме (могут быть небольшие различия в зависимости от лаборатории). Поскольку альбумин также является «неизмеряемым анионом», при уменьшении альбумина уменьшается и АР.
- Рассчитайте АР и сравните ее с ожидаемой.
Расчетная АР = Na+ − (HCO3– + Cl−) (все единицы в ммоль/л).
Ожидаемая АР = 10 − [(40 − альбумин)/4] (альбумин в г/л) (для каждого ↓10 для альбумина ожидаемая АР ↓ на 2,5).