Глава 35. Подход к лихорадке
| Клинический случай Мужчина, 55 лет, без сопутствующих состояний, поступил с лихорадкой и вялостью, наблюдавшимися в течение 8 дней. Не было никаких других симптомов, таких как кашель, одышка, диспноэ, дизурия, боли в животе, тошнота, рвота, желтуха, головная боль или сыпь. Семейный врач назначил ему ко-амоксиклав℘ за 4 дня до госпитализации, однако его лихорадка сохранилась. При поступлении его воспалительные маркеры были заметно повышены (лейкоциты — 17,85% нейтрофилов, прокальцитонин — 4,5 мг/л, СРБ — 83 мг/л). Рентгенограмма грудной клетки, микроскопия мочи, анализ ферментов печени, одна группа посевов крови и мочи непримечательны. Это его 5-й день с момента поступления и 12-й день с момента начала лихорадки. Несмотря на инфузионную терапию ко-амоксиклавом℘, у него до сих пор наблюдается лихорадка со скачками до 39,3 °С. Как бы вы устранили его лихорадку? |
Лихорадка — это сброс гипоталамической установочной точки до повышенной температуры тела >37,5 °С, часто связанный с ознобом, недомоганием и тахикардией. Ее этиологии включают в себя инфекцию, воспаление, злокачественные и центральные образования. Лихорадка не всегда является прямой инфекцией, которую стандартно лечат антибиотиками. Подход зависит от клинической картины (рис. 35.1).
- Сепсис и септический шок. Это состояния с высоким уровнем смертности, требующие принятия срочных реанимационных мер и агрессивного лечения.
- Лихорадка с явной клинической локализацией. У большинства пациентов, поступивших с лихорадкой, вероятен источник инфекции (например, пневмония или ИМП), и они несложны в диагностике.
- Лихорадка у хозяина с ослабленным иммунитетом. Эти пациенты уязвимы к серьезным формам распространенных инфекций наряду с оппортунистическими и необычными инфекциями. Любую лихорадку нужно воспринимать всерьез и агрессивно лечить.
- Лихорадка неясного генеза. Классически лихорадка длительностью ≥3 нед без выявленной причины после стационарного обследования в течение 3 дней или трех амбулаторных посещений. На практике случаи, когда первоначальное расследование не дает результатов, указывают на лихорадку неясного генеза. Необходимо приступить к более систематическому поиску менее распространенных инфекционных и неинфекционных причин.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 35.1. Подход к лихорадке
Ищите следующее.
- Сепсис. «Опасная для жизни дисфункция органа, вызванная неправильным ответом хозяина на инфекцию» [третье определение сепсиса (Sepsis-3)]. У кровати пациента определите, изменено ли состояние сознания, измерьте систолическое АД (≤100 мм рт.ст.) или частоту дыхательных движений (≥22 в минуту) (критерии шкалы qSOFA). Имея опыт, большинство врачей могут определить у постели, что пациенты «плохо выглядят».
- Септический шок. Сепсис и гипотензия (кровяное давление <90/60 мм рт.ст.).
- Скрытый шок. Повышенный лактат (>4 ммоль/л) подразумевает анаэробный метаболизм из-за недостаточной тканевой перфузии. Если уровень выше 4 ммоль/л даже при нормальном АД, процент смертности сравним с явным септическим шоком. Лактат особенно ценен для поиска скрытого шока у умеренно больных пациентов.
Этим пациентам нужно провести агрессивную поддерживающую терапию и назначить эмпирические антибиотики, даже если исследования для определения источника продолжаются.
2. У пациента слабый иммунитет?
Затем спросите, не ослаблен ли иммунитет пациента. Иммунитет обычно снижен у пациентов, проходящих химиотерапию, принимающих препараты, ослабляющие иммунитет, у пациентов, перенесших пересадку или страдающих ВИЧ. Эти пациенты уникальны, так как: а) обычные инфекции могут протекать тяжелее и с большим числом осложнений; б) необходимо учитывать более широкий спектр инфекционных этиологий; в) лихорадки или воспалительной реакции может и не быть. Результаты физикального осмотра могут быть неявными, например отсутствие эритемы при тяжелой линейной инфекции.
Специфические формы иммунной недостаточности.
- Нейтропения. Всем пациентам, проходящим химиотерапию, должны вовремя делать ОАК при любой температуре тела, даже при простом гриппе. Нейтропения определяется как снижение абсолютного количества нейтрофилов. Уровни варьируют, но у пациентов с наибольшим риском абсолютное количество нейтрофилов <0,5×109/л. Большинству пациентов, страдающих нейтропенией, потребуются внутривенные антибиотики широкого спектра действия в соответствии с местным протоколом, за исключением отдельных пациентов с низким риском37. Избегайте ректальных обследований, так как травма хрупкой слизистой оболочки прямой кишки может привести к транслокации бактерий.
- ВИЧ. Различные оппортунистические инфекции коррелируют со степенью иммунной недостаточности. Оппортунистические инфекции маловероятны при количестве CD4-клеток >400, возможны при количестве CD4-клеток <200 и становятся выраженными при количестве CD4-клеток <100. Исследования для конкретных оппортунистических инфекций зависят от клинической картины. Например, ВИЧ-положительному пациенту с легочными симптомами в дополнение к анализам на обычную бактериальную пневмонию следует проводить анализы на пневмоцистную пневмонию (особенно при гипоксемии), ТБ (который может быть атипичным) и другие оппортунистические инфекции. Синдромы ВИЧ-инфекции не рассматриваются здесь.
- Угнетение иммунитета. Подход должен основываться на чистом состоянии угнетения иммунитета, предшествующих инфекциях или колонизации резистентными организмами, а также на предшествующем воздействии антибиотиков. Учитывайте грибковые и вирусные этиологии в соответствующем клиническом контексте. При клиническом подозрении проведите тест на галактоманнан (для определения аспергиллеза) и криптококковые антигены. У пациентов, переживших пересадку почек, или у хозяев с ослабленным иммунитетом и геморрагическим циститом может подозреваться наличие BK-вируса. При наличии стойких цитопений предполагаются вирусные этиологии, такие как ЦМВ и парвовирус (классическая анемия).