Суставы и мышцы

Глава 48. Подход к боли в суставах (общей)

Множество заболеваний сопровождается болью в суставах. Неко­торые из них требуют немедленного медицинского вмешательства и приводят к быстрому разрушению суставов, а другие вызывают умеренный дискомфорт и не причиняют долговременного вреда. Ряд ключевых отличительных признаков позволяет четко разграничить причины боли в суставах. В данной главе обсуждается общий подход к боли в суставах, особенно к полиартикулярной. В главах 49–51 подробно описан более специфический подход к боли в конкретных суставах.

Начальный подход

Суставная и не суставная боль. Начните с проверки того, что «боль в суставе» действительно исходит из сустава. Это более вероятно, если сустав опухший, эритематозный, болезненный при пальпации линии сустава или имеет ограниченное движение. Всегда учитывайте не суставные причины.

• Отраженная висцеральная боль. «Боль в плече» может быть замаскированным инфарктом миокарда. При высоком индексе подозрений исследования становятся очевидными (например, ЭКГ, тропонин и т.д.).
• Боль в тканях. Пациенты могут жаловаться на боль в суставах, а не в конечностях. Некоторые из этих состояний требуют неотложной медицинской помощи: некротизирующий фасциит, тромбоз глубоких вен, острая ишемия конечностей (см. главу 46).
• Невропатическая боль. Боль от грыжи межпозвоночного диска может отдавать в конечность и сопровождаться «болью в суставах» (см. главу 51).
• Околосуставная боль в опорно-двигательном аппарате. Из-за связок, мышц и сухожилий. Диагностические признаки: 1) при пальпации точка максимальной болезненности находится не на линии сустава; 2) боль при пассивном движении меньше, чем при активном; 3) боль максимальна на определенных линиях мышечной тяги (на этом основаны различные специальные тесты). Спросите о любой травме или провоцирующем факторе (см. главы 49–51).
• Боль в костях. Например, переломы и вывихи, вызванные травмой или повреждением.

Распределение и время. Далее определите распределение суставной боли и ее течение (рис. 48.1). Двумя основными отличительными признаками являются: 1) острая (от часов до дней) и хроническая (от недель до месяцев) боль в суставах; 2) односуставная и многосуставная боль.

A. Острый моноартрит

Рассмотрите следующие отличительные признаки.

• Травма. Может привести к острому гемартрозу, околосуставным переломам или вывихам. Всегда спрашивайте о травмах в анамнезе или об обостряющих факторах (например, спортивная травма, падение). Изучите положение конечностей и диапазон их движения. При любой травме не зацикливайтесь на конечности. Восстановите жизненные функции пациента и ищите давящее поражение внутреннего органа.
• Септический артрит. Его необходимо учитывать при любом остром моноартрите, особенно при наличии предрасполагающих факторов, например при хирургическом вмешательстве или протезировании суставов, заболеваниях суставов [РА, остеоартрит (ОА)], сахарном диабете или внутривенных лекарственных инфузиях. У пациентов может быть лихорадка, они могут находиться под воздействием токсинов, но, с другой стороны, могут выглядеть обманчиво здоровыми.

Рис. 48.1. Подход к боли в суставах

• Подагра или псевдоподагра. В этом случае типичны периодические эпизоды острого моноартрита без боли между эпизодами. В некоторых суставах классически возникает подагра (например, первый плюснево-фаланговый сустав), и один и тот же сустав часто подвергается многократному поражению. При осмотре могут быть обнаружены тофусы. При острых приступах следует искать обостряющий фактор, например богатую пурином пищу (пиво, органы животных, красное мясо, сардины) или тиазидные диуретики.
• Первое проявление полиартрита. Причины полиартрита могут первоначально проявляться как моноартрит. Исследуйте их, если вышеуказанные отличительные признаки не дают результатов.

Исследования острого моноартрита

Исключите травмы в анамнезе и по рентгеновским снимкам. За исключением длительных эпизодических обострений подагры или выраженной интоксикации трудно отличить подагру от септического артрита. Ни характер боли, ни наличие или отсутствие лихорадки, ни результаты обследования не являются уникальными для любой из этих болезней. Кроме того, известная подагра не исключает септического артрита. Аспирация суставов рекомендуется при всех острых моноартритах (особенно при первом проявлении), если нет уверенности в том, что септический артрит исключен.

• Рентген суставов. Ищите переломы или вывихи. Их можно не всегда сразу определить (рис. 48.2–48.4). Если видны переломы, исключите патологическую причину, например литические поражения, указывающие на метастазы или миелому. Подагра может выглядеть как штампованные эрозии или литические области с нависающими краями, но они появляются поздно. Хондрокальциноз может рассматриваться как кальцинация суставного хряща или мениски в запястьях, коленях и лодыжках.
• Аспирация суставов. Процедуру можно провести у кровати или под контролем визуализации (необходимо для тазобедренного сустава). Обследуйте аспират на наличие крови (гемартроз) и мутность (воспаление). Нормальная суставная жидкость соломенно-желтого цвета. Назначьте микроскопические анализы (нейтрофильный инфильтрат, наблюдаемый при инфекции и подагре), окрашивание по Граму, посев и микроскопический анализ на наличие кристаллов (отрицательно двоякопреломляющие иглообразные кристаллы при подагре и положительно двоякопреломляющие ромбовидные кристаллы при псевдоподагре). В соответствующем контексте назначьте туберкулезную ПЦР и посев, грибковое окрашивание и посев, а также гонококковый посев и ПЦР.