Глава 52. Подход к вагинальному кровотечению
| Клинический случай Студентка, 18 лет, направлена по поводу длительного обильного безболезненного менструального кровотечения. Впервые симптомы проявились месяц назад после обморока во время школьной экскурсии. Ее лечащий врач заметил ее бледность и проверил уровень гемоглобина, который составлял 7,8 мг/дл. Она входит в вашу клинику в сопровождении беспокойной 53-летней матери. Ее мать случайно упоминает, что у нее были тяжелые месячные всю жизнь. Она перенесла менопаузу 4 года назад, но в последнее время снова началось кровомазание. Как бы вы проконсультировали девушку с матерью? |
При нормальной менструации женщина теряет <80 мл крови, она длится ~5 дней и проходит в циклах от 21 до 35 дней. Пациенты обращаются за медицинской помощью, когда вагинальное кровотечение отклоняется от того, что они считают нормальным, вызывает анемию или иным образом беспокоит. Всегда исключайте беременность с помощью теста мочи на беременность или на уровень β-ХГЧ в сыворотке крови, если только у пациентки явно не наступила менопауза (информацию о вагинальном кровотечении во время беременности см. в главе 53). Убедитесь, что кровотечение вагинальное, а не ректальное или из мочевыделительной системы (гематурия). Затем следует установить связь симптомов с менструальными циклами и половым актом, а также проявляющийся синдром (рис. 52.1).
1. Обильное менструальное кровотечение (ранее известное как меноррагия). Циклическое менструальное кровотечение увеличенного объема (>80 мл) или длительности (>7 дней).
2. Постменопаузное кровотечение. Кровотечение после наступления менопаузы (определяется как 12 мес аменореи).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 52.1. Подход к вагинальному кровотечению
3. Межцикловое кровотечение. Кровотечение между циклически нормальными менструациями.
4. Кровотечение после совокупления. Кровотечение после проникающего вагинального полового акта, не связанное с менструацией.
1. Обильное менструальное кровотечение
Обильное менструальное кровотечение по определению циклическое. Это исключает большинство онкологических заболеваний, при которых регулярные гормональные циклы нарушаются. Обильное менструальное кровотечение может вызвать симптоматическую анемию, проявляющуюся в виде усталости, головокружения или одышки.
Соображения по поводу не структурных причин
| Соберите анамнез, чтобы выявить неструктурные причины | Исследования |
- Коагулопатия. Обильное менструальное кровотечение является обычным проявлением геморрагического диатеза, такого как болезнь фон Виллебранда (Примечание. Гемофилия X-связанной рецессивной болезнью, проявляющейся у мужчин.) Также ожидаемы легкое появление синяков и случаи заболевания в семье (см. главу 33)
| - Тромбоциты, ПВ/аПТВ.
- При болезни фон Виллебранда: антиген фактора фон Виллебранда, ристоцетин-кофакторная активность, фактор 8
|
- Инородное тело. Медные внутриматочные контрацептивы, не вынутые тампоны или другие инородные тела
| |
- Воспалительное заболевание таза. Гонококковая или хламидийная инфекция может сопровождаться обильным менструальным кровотечением, болью в нижней части живота, вагинальными выделениями ± лихорадкой. Проведите осмотр на рыхлую шейку матки, гнойные выделения, возбуждение шейки матки, болезненность придатков и таза
| - Маркеры воспаления.
- Мазок с заднего свода влагалища и шейки матки.
- Моча для ПЦР на определение гонококковой и хламидийной инфекции
|
- Гипотиреоз. Вялость, непереносимость холода, увеличение массы тела и т.д. (см. главу 36). Маловероятно, что обильное менструальное кровотечение является единственным симптомом
| - Исследование функции щитовидной железы
|
Исследования по структурным причинам
| Исключив неструктурные причины, рассмотрите структурные причины обильного менструального кровотечения | Исследования |
- Фибромиомы матки и аденомиоз. Обильное менструальное кровотечение с дисменореей. Иногда может прощупываться опухолевидное образование в малом тазу. Огромные фибромиомы могут вызывать массовые симптомы, например частое мочеиспускание или запор, но это встречается редко
| |
- Опасные причины. Полипы, гиперплазия эндометрия или злокачественные новообразования чаще проявляются в виде межциклового кровотечения, а не в виде обильного менструального кровотечения. Тем не менее было бы разумно исключить опасные заболевания у пациенток старшего возраста (>45 лет) или у пациенток с другими факторами риска
| - Рассмотрите оценку эндометрия и шейки матки в следующих разделах
|
2. Постменопаузное кровотечение
Постменопаузальное кровотечение всегда аномальное. Некоторые нарушения менструального цикла и кровомазание часто возникают в перименопаузной фазе, но после установления менопаузы любое кровотечение не является физиологическим. Ключевой задачей является исключение злокачественной опухоли — эндометриальной, цервикальной или (реже) вульвальной либо вагинальной. В этом поможет оценка эндометрия и шейки матки. Если обе оценки дали отрицательный результат на злокачественность, рассмотрите различные доброкачественные этиологии.