Реконструктивная хирургия лица как раздел пластической хирургии базируется на знании анатомии, хирургическом искусстве и дополнительных методах обследования для достижения целей в восстановлении облика пациента, формы и функции органов, локализующихся в области головы и шеи. Даже небольшой дефект лица бывает чрезвычайно значимым для пациента и вызывает изменения его психоэмоционального статуса, поэтому устранение и небольших по объему дефектов (не говоря уж об обширных изъянах) очень ответственно. Метод реконструкции индивидуален для каждого пациента, исходя из многих факторов: местного статуса, глубокого его анализа, анализа этиологии заболевания, вызвавшего дефект, и соматического состояния.
Ключевыми при определении тактики лечения пациентов с дефектом или деформацией лица являются анализ клинической ситуации и определение характеристики дефекта. Особо необходимо подчеркнуть, что достижение у таких пациентов эстетического и функционального результата становится единой задачей реконструктивного лечения. Полноценное восстановление челюстно-лицевой области невозможно без хорошего знания хирургом особенностей топографической анатомии.
Приступая к реконструкции в области лица, хирург должен думать не только о закрытии дефекта, но и о максимальном восстановлении функции губ, век и носа, без чего нельзя говорить об успешном оперативном лечении (рис. 3.1).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 3.1. Взаимозависимость различных факторов при выборе способа реконструкции дефекта
Приступая к анализу дефекта, необходимо учитывать размер, локализацию, параметры раны, состояние прилегающих к дефекту тканей, оценить потенциально донорские места. При оценке ложа дефекта оценивают составляющие окружающих тканей, кожи, подкожной клетчатки, слизистой оболочки, наличие дефектов хряща или кости. Обращают также внимание на утрату движения или чувствительности, жизнеспособность тканей, окружающих дефект, степень фиброза или рубцевания, степень злокачественности новообразования. Для дальнейшего успешного закрытия раны важно принимать во внимание бактериологическое ее состояние.
Любой дефект ткани, локализующийся на лице, имеет особое значение для пациента, так как ущерб становится очевидным и влияет не только на эстетическую, но также на функциональную составляющую, что в значительной степени сказывается на психоэмоциональном состоянии пациента.
Перед реконструкцией необходимо произвести подготовку зоны дефекта путем адекватного иссечения нежизнеспособной ткани. Начало процесса реконструкции с чистой раны помогает снизить риск инфицирования и определить объем операции, точно оценив повреждение и требуемый объем ткани.
Возраст пациента должен учитываться при клиническом планировании с учетом сопутствующих заболеваний и последующих медицинских осложнений.
Характеристика дефекта часто определяет вид лечения. Задачей лицевой реконструкции является соответствие эстетических требований и функциональности органов, локализующихся на лице, а также шеи.
При выборе реконструкции следует учитывать этиологический фактор. Понятно, что пациентам с доброкачественными образованиями, огнестрельными ранениями, посттравматическими деформациями можно планировать более функциональные и поэтапные восстановления, чем пациентам, обреченным на комплексное лечение злокачественных новообразований. В данном случае превалирующим фактором при определении вида лечения является заключение онколога о рациональности использования пластического компонента.
Великий хирург ХХ столетия Д.Р. Миллард [1], давая советы начинающим врачам, говорил: «Старайтесь устранять подобное подобным». Этот совет чрезвычайно актуален сегодня, поскольку на лице и шее ткани имеют схожую текстуру и цвет, исходя из чего при анализе дефекта в качестве первого фактора определяют его размер, локализацию, тканевую составляющую. Небольшой по размеру дефект лучше устранять местными тканями. Вторым фактором является анализ окружающих дефект тканей, когда необходимо учитывать тяжесть рубцовых изменений, интенсивность и вид ранее проведенного облучения, результаты бактериологического посева из раны.
Характеристика дефекта — определяющий показатель при выборе реконструктивного лечения. Реконструкция головы и шеи является сложной для специалистов реконструктивной хирургии задачей, поскольку эта область на виду, и скрыть послеоперационный рубец бывает не всегда легко. Именно поэтому такой рубец надо планировать по уровню естественных складок. При выполнении реконструкции в области лица хирург должен ясно представлять особенности его иннервации и кровоснабжения; без учета этих данных невозможно провести полноценную реконструкцию.
Оценивая возможности реконструктивной хирургии лица, безусловный приоритет отдают местным тканям из этого же региона, поскольку они обеспечивают адекватную текстуру и цвет восстанавливаемой зоны. Естественно, слизистую оболочку лучше восстановить слизистой, а кожу — кожей. При более обширных дефектах предпочтение отдается перфорантным региональным лоскутам на сосудистой ножке. При обширных дефектах безусловным лидером в реконструкции является микрохирургическая аутотрансплантация тканей, которая, в свою очередь, подразделяется на мягкотканную и костно-мягкотканную. Безусловно, если комбинированный дефект, включающий кожу, мышцу и кость, устранить с помощью кожно-мышечного лоскута, то можно получить мягкотканное покрытие, проваливающееся сквозь зону костного дефекта, что значительно увеличит предыдущую деформацию. В этой связи принципиально важно верно выбрать тактику лечения. Существуют определенные принципы, помогающие хирургу в выборе наиболее подходящего типа реконструкции для каждого пациента. Выражение «наиболее подходящий» не означает «лучший». Наилучший вид реконструкции может оказаться и технически сложным хирургическим маневром, и не самым подходящим для конкретного пациента вследствие его соматического состояния, возраста, состояния окружающих дефект тканей. Есть множество факторов при реконструкции головы и шеи, помогающих определить степень соответствия выбранных мер для каждого пациента. Особенности вышеназванных реконструкций рассмотрены в соответствующих главах.
Выбор путей устранения дефекта в большей степени зависит от соматического состояния пациента, чем от его возраста. У скомпрометированных пациентов надежнее всего применять проверенные простые методики реконструкции, функциональный результат которых превалирует над эстетическим эффектом. Наш опыт показал, что возраст не является ключевым параметром в случае приживления лоскута, но он важен для учета сопутствующих заболеваний и возможных последующих осложнений. Возраст пациента сам по себе не должен влиять на выбор аутотрансплантата, однако количество и выраженность сопутствующих заболеваний у больного являются важными факторами при принятии решения хирургом. В нашей клинической практике с успехом прооперированы пациенты старше 75 лет, которые были соматически сохранны, и наоборот, у соматически отягченных молодых пациентов был ряд трудностей в послеоперационной реабилитации. Многие пациенты, нуждающиеся в реконструкции головы и шеи, — люди пожилого возраста, и часто наилучшим вариантом для них является стабилизация состояния здоровья, сопутствующих заболеваний и только потом — пластическое устранение дефекта.