Микрохирургическая аутотрансплантация тканей в область лица и шеи давно стала неотъемлемой частью челюстно-лицевой хирургии; без нее невозможно представить полноценную реабилитацию больных с обширными комбинированными дефектами лица.
В ряде клинических ситуаций, вследствие измененного кровоснабжения, грубой рубцовой деформации окружающих тканей, сложного пространственного положения дефекта, свободная пересадка реваскуляризированных аутотрансплантатов является единственной и безальтернативной возможностью помощи пациентам, которые из-за обширных дефектов лица стали инвалидами.
Научные устремления и усилия пластических хирургов направлены на изыскание новых методов восстановления лица, основанных на использовании реваскуляризируемых аутотрансплантатов.
Пациенты с комбинированными дефектами лица, в объем потерь у которых входят разные тканевые составляющие (включая кости лицевого скелета и мягкие ткани), являются, пожалуй, самой сложной категорией больных, которым необходимо оперативное лечение.
Полноценное пластическое устранение комбинированных дефектов лица требует от хирурга не только глубоких знаний анатомии реципиентной и донорской зон, но и пространственного воображения с учетом сложной геометрической формы воссоздаваемой области.
Общеизвестно, что дефекты, локализующиеся в челюстно-лицевой области, приносят тяжелые страдания больным, вызывают изменение конфигурации лица и нарушение жизненно важных функций: дыхания, жевания, глотания и артикуляции.
Особую сложность представляет группа больных с комбинированными дефектами лица, при которых, кроме дефицита костной ткани, имеется и недостаток мягких тканей. Впервые понятие «комбинированный дефект лица» было определено на съезде челюстно-лицевых хирургов (Франция, 1989 г.) [1]. В объем потерь при комбинированных дефектах лица входят кости лицевого скелета и прилегающие мягкие ткани.
Появление возможности переноса блока тканей из отдаленных частей человеческого тела к дефекту с их реваскуляризацией дало мощный импульс к применению в челюстно-лицевой хирургии реваскуляризируемых аутотрансплантатов. Это позволило решить многие проблемы: сократить сроки пребывания больного в стационаре, повысить сопротивляемость инфекции, получать хороший эстетический эффект и надлежащий функциональный результат.
Реваскуляризируемый аутотрансплантат — это комплекс аутотканей с независимой системой кровоснабжения и перспективой восстановления питания от сосудов, находящихся в воспринимающей области.
За последние 20 лет многочисленными исследованиями доказано, что реваскуляризируемый аутотрансплантат может формироваться не только на основе осевой сосудистой системы, но также включать лишь перфорантный сосуд, кровоснабжающий данный регион.
Ушло в прошлое утверждение, что осевая система кровоснабжения — это единсвтенная возможность помочь пациентам с протяженными дефектами, включающими обширные мягкотканные поражения.
Прогрессивная микрохирургия стала надежным и безопасным инструментом в реконструктивной хирургии лица и шеи.
С ростом эстетических и функциональных требований к свободной аутотрансплантации тканей трансформируется и подход в планировании (моделировании) трансплантатов. Ни в одной другой области баланс функции и эстетики не является столь важным, как в области лица и шеи.
Истоки метода микрососудистой реконструкции челюсти восходят к исследованиям B. Strauch и соавт., которые впервые описали его в 1971 г. [2]. Авторы произвели свободную аутотрансплантацию реваскуляризированного ребра в область дефекта нижней челюсти.
В 1978 г. J. Ariyan и F. Finseth [3] предложили использовать свободный реберный кожно-мышечно-костный лоскут. Опыт применения этого аутотрансплантата имел большое значение для осмысления процессов регенерации реваскуляризированной кости.
Первые убедительные эксперименты по пересадке кровоснабжаемой кости в область нижней челюсти были проведены на реберных аутотрансплантатах в 1975–1977 гг. [4, 5]. Главным итогом экспериментальных исследований стало доказательство независимости результатов пересадки кровоснабжаемой кости от состояния воспринимающего ложа. Этот факт стал стимулом для изучения других донорских зон, позволяющих использовать кость.
Последующие работы подтвердили, что костная ткань достаточно хорошо васкуляризирована и характеризуется высокими метаболическими свойствами.
Было показано [6], что при восстановлении кости, помимо необходимого оперативного вмешательства, должны быть созданы условия, наиболее благоприятные для превращения регенерации как биологического явления в явление физиологическое, подчиненное интересам организма в целом.
Именно такие условия создаются при пересадке реваскуляризируемой кости, вследствие чего сохраняются все источники ее кровоснабжения и создается надежное мягкотканное укрытие. Это дает возможность пересаженному аутотрансплантату участвовать наряду с дистальными фрагментами челюсти в образовании костной мозоли. В этом процессе участвуют все остеогенные элементы.
По утверждению D. Lalonde и соавт. [7], гистологическая структура реваскуляризированных аутотрансплантатов не отличается от таковой интактной кости. Отсюда очевидно преимущество применения реваскуляризированной кости. Особенно это касается пациентов с рубцово-измененным мягкотканным ложем, нарушением кровоснабжения кости и мягких тканей после лучевой терапии при обширных комбинированных дефектах лица, когда микрохирургическая аутотрансплантация тканей остается единственной возможностью лечения, позволяя восстановить утраченные форму и функции, тем самым улучшить качество жизни пациентов.
За последние 50 лет отмечены значительные достижения в реконструктивной микрохирургии челюстно-лицевой области.
Основные вехи 50-летней истории развития микрохирургической аутотрансплантации в реконструкции лица и шеи отмечены создателями реваскуляризированных аутотрансплантатов (лоскутов). D. Mckee (1978) предложил использовать реберный аутотрансплантат с передними межреберными сосудами, D. Serafin и соавт. (1980) — ребро с задними межреберными сосудами, G. Taylor и соавт. (1975) — малоберцовую кость, в 1977 г. — подвздошный гребень, G. Yang (1981) — лучевой лоскут, A. Gilbert и L. Teot (1982) — лопаточный, локтевой, бедренный лоскуты [9–15]. Разработанные ими методики формирования аутотрансплантатов используют во многих клиниках мира.