Каждый из известных на сегодняшний день реваскуляризуемых костных аутотрансплантатов имеет свои показания и противопоказания к применению, которые определяются в зависимости от подлежащей реконструкции структуры челюстно-лицевой области, локализации, протяженности и типа имеющегося дефекта. Донорские зоны формирования характеризуются различным послеоперационным ущербом, а свойства аутотрансплантатов зависят от качества, длины и ширины кости, проведения остеотомии, длины сосудистой ножки, возможности включения в состав аутотрансплантата мягкотканного компонента [1].
Широко используются в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии следующие реваскуляризуемые костные аутотрансплантаты:
- малоберцовый аутотрансплантат (МБТ);
- лопаточный аутотрансплантат (ЛТ);
- пахово-подвздошный аутотрансплантат (ППТ);
- реберный аутотрансплантат (РТ): а — на задних межреберных сосудах; б — с включением передней зубчатой мышцы;
- лучевой аутотрансплантат с включением лучевой кости (ЛТ);
- бедренный аутотрансплантат (БТ).
При систематическом анализе частоты выживаемости трех наиболее часто применяемых в реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области аутотрансплантатов (малоберцового, гребня подвздошной кости и лопаточного), проводимом J. Brown и соавт. [2], частота неудач при реконструкции нижней челюсти с использованием аутотрансплантата гребня подвздошной кости оказалась выше, чем при применении двух других аутотрансплантататов. Предположили, что это связано с меньшей длиной сосудистой ножки реваскуляризуемого подвздошного гребня и более сложной техникой его формирования. Реваскуляризуемый малоберцовый аутотрансплантат характеризуется меньшей резорбцией, оставаясь по времени более стабильным в отношении объема (за ним следуют аутотрансплантат гребня подвздошной кости и лопаточный костный лоскут) [2, 3, 34, 35].
По данным современных исследований, наиболее подходящими по морфологическим характеристикам для зубочелюстной реабилитации являются малоберцовый аутотрансплантат и аутотрансплантат гребня подвздошной кости, за ними следуют лопаточный, реберный, лучевой и бедренный реваскуляризуемые костные лоскуты [4]. Объемы предоставляемой для установки дентальных имплантатов костной ткани у первых двух реваскуляризуемых аутотрансплантатов сопоставимы, оба характеризуются также низкой (<1 мм) резорбцией кости вокруг имплантатов и равной стабильностью после их раскрытия [5–8]. Первичная стабильность (хорошее качество для ранней нагрузки) выше у имплантатов, установленных в малоберцовый аутотрансплантат. Более того, в этом случае ниже частота периимплантита, чем при использовании реваскуляризированного гребня подвздошной кости и аваскулярных костных аутотрансплантатов [8, 9]. При оценке возможности установки дентальных имплантатов в реваскуляризированные костные аутотрансплантаты учитывают также гендерные характеристики: у мужчин условия (вследствие более массивного скелета и меньшей склонности к остеопорозу) более благоприятные, чем у женщин [4, 10, 31].
Благодаря характеристикам кожных площадок малоберцового аутотрансплантата и лучевого и лопаточного АТ, используемых для устранения внутриротовых дефектов, отмечено лучшее восстановление функции глотания, чем при применении в этих целях кожной площадки аутотрансплантата гребня подвздошной кости или лопатки [11]. С этим связана и необходимость значительного уменьшения объема кожной площадки аутотрансплантата подвздошного гребня с целью создания адекватных условий для имплантации и поддержания гигиены полости рта [12]. Реваскуляризуемый аутотрансплантат гребня подвздошной кости рекомендуется использовать при наличии дефектов угла и тела нижней челюсти, а также при необходимости устранения большого мягкотканного дефекта. Восстановительные операции с применением малоберцового аутотрансплантата в первую очередь показаны у пациентов при наличии протяженного костного дефекта (субтотальная и тотальная резекция нижней челюсти), а также при необходимости реконструкции мыщелкового отростка нижней челюсти [13, 14].
Лопаточный аутотрансплантат пригоден для устранения линейных дефектов челюстей, а также в сочетании костного дефекта с обширными мягкотканными дефектами. Применение бедренного аутотрансплантата удобно при ограниченных дефектах челюстей и эффективно при ложных суставах, врожденных расщелинах альвеолярного отростка ввиду надежного периостального кровоснабжения и незначительного донорского ущерба.
Согласно М. Yilmaz и соавт. [15], которые проанализировали результаты реконструкций нижней челюсти с использованием реваскуляризированных аутотрансплантатов гребня подвздошной («повздошная группа») кости [16] и малоберцовой («малоберцовая группа») кости [17], частота осложнений в последнем случае была меньше, на это указывают и другие источники [27, 33–35, 37, 38]. Функциональный и эстетический результаты также оказались выше в «малоберцовой» группе. Достоинствами реваскуляризуемого подвздошного гребня являются его натуральная кривизна, анатомически контурированная для ипсилатеральных реконструкций, большая высота и ширина кости, необходимые для воссоздания контура нижней челюсти и установки дентальных имплантатов. Исходя из этого, по мнению авторов, использование гребня подвздошной кости показано при устранении дефектов, включающих угол нижней челюсти. Основным его недостатком, по мнению авторов [29, 30], является сложность подъема лоскута, что сопровождается довольно значительной кровопотерей по сравнению с таковой при использовании малоберцового лоскута, который можно формировать с наложенным на бедро жгутом [32, 33]. Все пациенты в «подвздошной» группе могли передвигаться самостоятельно к концу 1-го месяца после операции. Хотя в данной работе не описано ни одного случая возникновения послеоперационных абдоминальных грыж, риск возникновения последних, по мнению авторов, возрастает пропорционально с увеличением размеров аутотрансплантата. Время операции, необходимость гемотрансфузии и период госпитализации были в «малоберцовой» группе меньше, чем в «подвздошной». Внешний вид лица в соответствующих группах был оценен пациентами как превосходный или хороший в 64 и 52% случаев [15].
Успех реконструкции с применением малоберцового лоскута и реваскуляризированного гребня подвздошной кости составил соответственно 100 и 92%. Согласно данным нашего исследования успех в реконструкции костными лоскутами достигал 97,8% и не зависел от их вида. Большая толщина мягких тканей, включенных в аутотрансплантат гребня подвздошной кости, использованных для внутриротовой выстилки, может привести к техническим трудностям на этапе имплантации с необходимостью дальнейшей коррекции мягкотканного компонента. Рубец в донорской зоне был оценен пациентами как хороший или приемлемый 97% в бедренной группе, 92% случаев — в лопаточной, 87% в подзвдошной, 82,5% в малоберцовой группе.