Теперь, когда мы научились летать, как птицы,
плавать под водой, как рыбы,
нам не хватает только одного:
научиться жить на земле как люди.
Джордж Бернард Шоу
Те, кто избрал в качестве специализации детскую онкологию, не будут разочарованы результатами своей деятельности. В этом утверждении самое важное слово — профессионально. Постараюсь объяснить, что вкладываю в это понятие.
В 2006 г. к нам в отделение поступил пациент с третьим рецидивом злокачественной глиомы. Диагноз установлен в НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко и подтвержден в Германии. Дважды оперировался, проведено два курса лучевой терапии, три линии химиотерапии. В отделение он поступает в тяжелом состоянии с выраженными симптомами опухолевой прогрессии для попытки проведения клеточной терапии, которая должна была состоять из двух компонентов: аутологичные дендритные вакцины (вводились подкожно) и аллогенные донорские мононуклеары (от одного из родителей), вводимые интратекально. Для контроля за опухолью на время подготовки клеточных препаратов пациенту проведен курс химиотерапии, на фоне которого отмечалось прогрессирование заболевания, пациент впал в кому. В этом состоянии ему была начата программа двухкомпонентной клеточной терапии. Через 2 нед сознание больного восстановилось, и по мере продолжения программы мы наблюдали постепенное сокращение размеров опухоли. Через 2 года программа была завершена, однако на ПЭТ-КТ сохранялось накопление препарата в оставшейся опухолевой массе, и еще через год отмечен значительный рост образования. Пациенту проведено оперативное вмешательство в виде частичного удаления опухоли, диагноз рецидива подтвержден. Из полученного опухолевого материала изготовлена новая аутологичная дендритная вакцина, второй из родителей стал донором аллогенных частично совместимых мононуклеаров. Длительность второй программы составила также 2 года, но к ее окончанию достигнут полный эффект, который длится по настоящее время (более 10 лет). Молодой человек получил два высших образования и занимается бизнесом. Описанное наблюдение и другие примеры позволили сделать несколько важных выводов.
- Клеточная терапия аутологичными дендритными вакцинами безопасна.
- Интратекальное введение аллогенных гаплоидентичных мононуклеаров не представляет рисков.
- Сочетанная клеточная терапия в некоторых случаях эффективна, и некоторые инкурабельные пациенты могут быть излечены.
- Отдаленные последствия терапии не выявлены.
В 2002 г. в отделение поступил мальчик с диагнозом нефробластомы и IV стадией заболевания (метастатическое поражение обоих легких). Он получал стандартную индуктивную терапию, выполнено удаление первичной опухоли, лучевая терапия на оба легких и высокодозная химиотерапия с аутотрансплантацией стволовых клеток крови. Через некоторое время отмечается прогрессирование в виде появления единичных метастазов в легкие. Последовательно пациенту проведено три оперативных вмешательства на обоих легких, и видимые метастазы удалены. Приходилось уговаривать на повторные оперативные вмешательства родителей, которые не видели смысла продолжать мучить ребенка. С хирургами проще, повезло, что в то время в НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина работал один из основоположников детской онкохирургии в России, профессор В.И. Лебедев. В 2012 г. у пациента развилась остеогенная саркома ключицы, по поводу которой ему проводилась химиотерапия. В связи с плохой переносимостью и длительными интервалами между курсами химиотерапии провести полную программу было затруднительно. Предложено проведение оперативного вмешательства, которое выполнено в 2013 г. академиком М.Д. Алиевым. На момент написания данного эссе молодой человек жив, признаков прогрессирования заболевания нет. Мы поздравляем друг друга с различными праздниками.
Важно знать и помнить, что, к сожалению, у излеченных пациентов часто развиваются вторые опухоли и лечение может быть нестандартным. Пациент и в первом случае, и при второй опухоли не получал на заключительном этапе (после хирургического удаления опухоли) никакого лечения, и тем не менее отмечается длительный светлый период. Излеченные от онкологических заболеваний дети и подростки должны находиться под пристальным наблюдением.
В 2012 г. к нам поступил молодой человек 14 лет с третьим рецидивом острого миелобластного лейкоза. С учетом предлеченности большой суммарной дозой антрациклиновых антибиотиков принято решение о начале индуктивной терапии с быстрым проведением гаплоидентичной трансплантации неманипулированными стволовыми клетками крови от родственного донора (одного из родителей) после немиелоаблативного режима кондиционирования. Трансплантация прошла удовлетворительно, острая реакция «транплантат против хозяина» контролировалась, хроническая реакция «трансплантат против хозяина» была существенной с постепенной тенденцией к стиханию. В сентябре 2021 г. мы получили фотографии с его свадебной церемонии, а в августе 2022 г. — фотографию его новорожденной дочери.
Эта история болезни иллюстрирует реализацию эффекта «трансплантат против опухоли», в данном случае — против клеток острого миелобластного лейкоза, что является очередным подтверждением возможности проведения и эффективности гаплоидентичной родственной трансплантации при злокачественных заболеваниях у детей (методика разрабатывалась отделении еще в 2002 г.).
Эти три истории позволяют приоткрыть спектр проблем и некоторых клинических исследований, который сопровождает изучение детских онкологических заболеваний. Я не пытался осветить сложности диагностики, особенности химиотерапии, хирургии, лучевой терапии, не касался вопросов патогенеза, молекулярных исследований и развития новых, так называемых персонифицированных, в том числе таргетных подходов. Я видел свою задачу в стимулировании интереса к данному разделу медицинской науки как к творческому и постоянно развивающемуся. Следует помнить, что смертность от злокачественных заболеваний у детей по-прежнему является одной из ведущих причин в структуре летальности в данной возрастной группе. И у вас будет возможность излечить смертельно больного ребенка. Успехов вам… и живите как люди.