7.1. Монтессори-терапия в сочетании с методами физической терапии
Современная модель реабилитации предполагает командный принцип организации помощи детям с различными нарушениями. Для построения эффективного вмешательства необходимо не только наличие в команде специалистов разного профиля, а в их распоряжении различных методов, но и владение навыками командной работы при постановке общих целей и задач, для реализации которых подбирают те или иные «инструменты». Описание проблем ребенка и построение программы помощи в современной парадигме реабилитации осуществляют с помощью Международной классификации функционирования, которая позволяет говорить о влиянии нарушений структур и функций организма на активность и участие ребенка, а самого ребенка рассматривать не как объект реабилитационного вмешательства, а как его заинтересованного и активного участника.
Большинство физиотерапевтических методов, используемых в России (массаж, физиотерапевтические процедуры — магнито-, светолечение, а зачастую и лечебная физкультура и т.д.), пассивные (ребенок — пассивный получатель процедур). Вместе с тем международная практика демонстрирует, что методы, основанные на современной концепции, предполагающей активное участие ребенка в процессе реабилитации, значительно эффективнее.
Физическая терапия (physical therapy) представляет собой метод, направленный на выполнение ребенком хотя бы части активного движения. Физические терапевты (на постсоветском пространстве используют этот термин для того, чтобы не смешивать эту специальность со специальностью «врач-физиотерапевт») применяют физические методы воздействия (движение, мануальные и массажные техники, электротерапию, воздействие воды, тепла и т.д.). Однако основная сфера воздействия физического терапевта — движение (мобильность), в детской практике — поддержание и развитие максимально активных движений ребенка, а также профилактика осложнений, связанных с нарушениями мобильности. Именно поэтому в современной реабилитации большинство физиотерапевтических методов (пассивные) будут вспомогательными, а предпочтение будет отдано тем методам, которые стимулируют выполнение самостоятельных движений.
Развитие движений у ребенка раннего возраста, особенно с двигательными или сочетанными нарушениями, неразрывно связано с состоянием его эмоциональной, познавательной, коммуникативной сфер. Например, привлекательный для ребенка предмет, расположенный на небольшом расстоянии, может стимулировать освоение ползания. Эта связь действует и в обратном направлении: если ребенок с трудом поддерживает позу сидя, занятия с педагогом или другим специалистом могут быть для ребенка очень сложными, так как все его внимание будет сфокусировано на поддержании стабильной позы, а не на решении задачи.
В этом контексте взаимодействие Монтессори-терапевта и физического терапевта может быть очень продуктивным: например, Монтессори-терапевт может оценить мотивационные игры и дать физическому терапевту рекомендации, какие игры, предметы и занятия использовать для стимуляции собственных движений ребенка. В свою очередь физический терапевт поможет выбрать такую позу сидя, в которой ребенок будет чувствовать себя безопасно и сможет сконцентрироваться на задаче. Например, если ребенок с церебральным параличом не может поддерживать позу сидя самостоятельно, ему может потребоваться специальное подходящее по размерам кресло с дополнительными поддержками, опорой на стопы и локти, фиксацией таза. Правильная безопасная поза сидя, рекомендованная физическим терапевтом, не только способствует повышению эффективности двигательной терапии, снижает риск вторичных осложнений, но и улучшает функционирование рук, концентрацию внимания, познавательный интерес, что позитивно сказывается на проведении терапевтического занятия по системе Монтессори.
В табл. 7.1 приведены примеры командного взаимодействия физического терапевта и Монтессори-терапевта в процессе реабилитации.
Таблица 7.1. Области взаимодействия Монтессори-терапевта и физического терапевта в процессе реабилитации
| Задача | Кто дает рекомендации | Примеры рекомендаций |
| Оценка и подбор мотивационных игр и занятий | Монтессори-терапевт | - Подбор предметов, привлекающих внимание ребенка со зрительными нарушениями, с помощью которых можно стимулировать дотягивание, переворот и ползание или поддержание позы (например, контрастно окрашенные, светящиеся, музыкальные и т.д.).
- Использование отдельных упражнений (например, шарогона) может помочь в тренировке стабильной позы в положении стоя у опоры
|
| Оценка трудностей и сильных сторон ребенка в познавательной сфере/социальном взаимодействии и т.д. | Монтессори-терапевт | Рекомендации по структуре занятия, особенностям взаимодействия с ребенком, скорости его реагирования, темпа выполнения заданий, концентрации внимания на задаче (включая двигательную) и т.д. |
| Развитие моторики в повседневной деятельности (помощь в интеграции приемов в ежедневные жизненные ситуации*) | Физический терапевт и Монтессори-терапевт | Совместное вмешательство специалистов может помочь родителям адаптировать повседневные действия по уходу за ребенком с нарушениями мышечного тонуса по спастическому типу так, чтобы они стали максимально предсказуемыми для ребенка, безопасными, физиологичными, не вызывающими нарастания спастичности в мышцах и поддерживались всеми специалистами как во время терапевтической работы, так и родителями дома |
| Развитие моторики паретичной верхней конечности при гемипарезе | Физический терапевт: индивидуальные рекомендации в отношении объема движений (не только в кисти, но и в крупных суставах руки) | Монтессори-терапевт может включать в терапию занятия с ограничением руки (по клиническому протоколу Baby CIMT — Constraint Induced Movement Therapy — индуцированная ограничением двигательная терапия), учитывая рекомендации физического терапевта |
| Оценка вторичных осложнений, которые могут мешать проведению занятия (боль, ограничения) у детей с двигательными нарушениями | Физический терапевт | Своевременное выявление болевого синдрома; оценка контрактур, спастичности, дискинезий, их влияния на ограничения активности. Рекомендации по возможностям и путям их преодоления для выполнения целей Монтессори-терапии |
| Поддержание правильной позы во время занятий (часть постурального менеджмента) | Физический терапевт | |