6.1. Симптомы и терапия расстройств аффективной сферы
В конце XIX в. E. Kraepelin и психиатры французской психиатрической школы создали концепцию маниакально-депрессивного психоза как одну из форм психических болезней. Тогда впервые были названы основные клинические признаки, характеризующие состояние депрессии. Несмотря на различие порождающих ее причин, она имеет кардинальные симптомы, образующие так называемую депрессивную триаду: 1) печаль, подавленность как основу депрессивного настроения; 2) замедленность течения мыслей и 3) замедление двигательных функций. Состояния с повышенным настроением разной степени выраженности — гипомании и мании содержат в своей структуре по существу те же компоненты, что и депрессия, только с противоположным знаком: повышенный эмоциональный фон, ускорение течения мыслей, двигательное возбуждение.
Понятие «настроение» относится к длительному эмоциональному состоянию человека, которое может наблюдаться дни, недели, месяцы. Под «аффектом» понимается временное, концентрированное выражение настроения или мощный эмоциональный разряд с двигательным возбуждением и вегетативными явлениями (сердцебиением, потливостью, вазомоторными реакциями в виде покраснения или бледности).
Отражая те или иные стороны человеческого характера и реакции на окружающий мир, эмоции тесно связаны с личностью. Существует точка зрения, согласно которой депрессии следует рассматривать как непрерывный ряд от тяжелых форм до незначительных по силе эмоциональных проявлений, близких к обычным характерологическим реакциям. Грань между нормой и патологией весьма неопределенная, ее не всегда может выявить даже специалист. Нарушения легкой степени, переходящие, по словам E. Kraepelin, «без резкой границы в область личностных изменений», трудно выявить при анализе субъективных жалоб и наблюдений за поведением больного. Это требует особой тщательности как в оценке настоящего состояния, так и при анализе динамики настроения и личностных расстройств.
Как уже говорилось, различают эмоциональный компонент депрессии (собственно депрессивное настроение), мыслительный и двигательный компоненты, витальные симптомы. Под эмоциональным компонентом депрессии подразумеваются печальное настроение, потеря интересов, чувство безысходности, мысли о собственной виновности. В идеаторной сфере депрессия характеризуется замедлением ассоциативного процесса, трудностью концентрации внимания, чувством беспомощности и неспособностью к учебе и работе. Двигательный компонент обнаруживается при выраженной депрессии и проявляется замедленностью движений, вялостью, слабой активностью. Витальные симптомы включают в себя расстройства сна, аппетита, снижение полового влечения, головные боли, боли в животе, расстройства пищеварения. Качественным отличием депрессивных нарушений настроения от характерологических реакций, свойственных здоровому человеку, является наличие так называемого «ядра депрессии» (K. Jaspers). Его образуют глубокая безмотивная печаль, «задержка» всех психических процессов, безрадостность, отсутствие побуждения к действию, трудности в принятии решений; больные чувствуют безразличие и безнадежность; из всего спектра окружающих их раздражителей они выискивают неблагоприятные, несчастливые события; современность представляется им мрачной, будущее — лишенным перспективы.
Депрессивное настроение может быть представлено несколькими вариантами. Рассмотрим следующие общепринятые типы депрессивных синдромов (Вертоградова О.П., 1983; Нуллер Ю.Л., 1987; Тиганов А.С., 1996 и др.). Содержание эмоционального компонента тоскливо-меланхолической депрессии представлено безысходностью, подавленностью, грустью, ощущением собственной ненужности, мрачным взглядом на будущее, мыслями о нежелании жить. Характерны такие витальные признаки, как суточные колебания настроения, нарушение сна, чувство тяжести и сжатия в груди, снижение массы тела, потеря аппетита. Суицидальные поступки как проявление тяжелой степени меланхолической депрессии совершаются в состоянии безысходности, тягостного ощущения жизненного краха. Для астеноадинамической депрессии характерны жалобы на усталость, безразличие, отказ от общения, желание «лечь и ни о чем не думать». Реакция личности на болезнь обратно пропорциональна глубине депрессии. При ее незначительной выраженности возникают переживания собственного бессилия, несостоятельности, ведущие к избеганию трудностей и напряженной работы. При тяжелой астеноадинамической депрессии на первый план выступает физическая слабость: больные целыми днями лежат в постели, им бывает трудно встать даже для приема пищи и отправления физиологических нужд. Они испытывают «неимоверную тяжесть в теле», «бессилие».
Депрессивные расстройства тревожно-фобического типа включают в себя страхи и собственно тревогу. Различные страхи (фобии) касаются боязни за собственную жизнь и жизнь близких людей. Часто возникают ипохондрические страхи — боязнь умереть от какой-либо болезни, остановки сердца, цирроза печени и т.д. Тревога является более глубоким и протяженным во времени аффективным феноменом, чем страхи. Страхи могут иметь и конкретную ситуационную окраску, связанную с событиями, содержащими угрозу стабильности существования. Они также бывают беспредметными (гнетущее, тягостное опасение надвигающейся беды). При глубоких тревожно-фобических проявлениях аффективные переживания могут непосредственно определять поведение больных, которое начинает целиком подчиняться мотивам «защиты от угрозы», «избавления от объекта опасности». Дисфорическая депрессия состоит из двух компонентов: тоски и злобы. Тоскливое настроение сопровождается раздражительностью, гневливостью, агрессивностью. Свое состояние больные описывают как подавленность («нет вдохновения», «ничего не хочется делать», «опускаются руки»), которая сочетается с несдержанностью, взрывчатостью по малейшему поводу. Диапазон проявлений дисфорических расстройств включает как умеренно выраженные состояния с повышенной раздражительностью, попытками «сорвать настроение» на окружающих, так и тяжелые расстройства с импульсивными поступками, разрушительными действиями, нарушением ориентировки в окружающем. Иногда депрессивное настроение, свойственное дисфории, представляет собой состояние, которое больные затрудняются описать, — они говорят о возникающем у них «внутреннем беспокойстве», «распирании в груди».