Глава 5. Послеродовой эндометрит

Послеродовой эндометрит (ПЭ) — воспаление внутренней поверхности матки (эндометрия) с возможным вовлечением миометрия, возникшее после родов или кесарева сечения в результате присоединения инфекции.

Это наиболее распространенная форма послеродовой инфекции. Развитие заболевания происходит в родах путем восходящего инфицирования при лечебно-диагностических манипуляциях или в послеродовом периоде через раневую поверхность.

В соответствии с СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпи­демиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (2010) эндометрит считается послеродовым и внутрибольничным и подлежит учету за акушерским стационаром в течение 30 дней после родов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Послеродовой эндометрит развивается у 2–7% родильниц, а среди послеродовой гнойно-воспалительной патологии его частота может достигать 55%. Самый важный фактор риска — это кесарево сечение, частота его встречаемости возрастает до 25–30%, особенно если операция проводится после начала родов. Среди женщин, которым была назначена антибиотикопрофилактика при абдоминальном родоразрешении, частота послеродового эндометрита составляет примерно 7,0% в случае выполнения кесарева сечения после начала родовой деятельности и 1,5% — в случае плановой операции. При отсутствии антибиотикопрофилактики частота послеродового эндометрита составляет примерно 18% и 4% соответственно. После самопроизвольных физиологических родов частота послеродового эндометрита — 2–5%, после патологически протекающих — 4–7%. Кроме того, у каждой 5-й роженицы хориоамнионит (полимикробная инфекция плодных оболочек и амниотической жидкости) переходит в эндометрит.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Послеродовой эндометрит — полимикробное заболевание, которое может быть вызвано стафилококками, стрептококками, условно-патогенными аэробными и анаэробными бактериями, редко — микоплазмами, хламидиями, вирусами. Среди анаэроб­ных возбудителей выделяют Peptostreptococcus, Peptococcus, Bacteroides, Prevotella и Clostridium. Представителями аэробных видов в первую очередь являются Streptococcaceae групп А и В, Enterococcaceae, Staphylococcaceae, Klebsiella pneumoniae, виды Proteus и Escherichia coli. Ткани матки, поврежденные при операции кесарева сечения, особенно чувствительны к Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus.

В настоящее время послеродовой эндометрит считают проявлением раневой инфекции. После отделения последа внут­ренняя поверхность матки представляет собой обширную рану, заживление которой протекает согласно общебиологическим законам. На первом этапе происходит очищение внут­рен­ней поверхности матки путем воспаления (I фаза раневого про­цесса) с последующей эпителизацией и регенерацией эндометрия (II фаза раневого процесса).

Послеродовой эндометрит развивается вследствие перехода воспалительного лейко- и лимфоцитарного инфильтрата с нежизнеспособных тканей на собственно эндо- и миометрий. В содержимом полости матки после родов чаще всего отмечается рост энтерококка (41%), несколько реже — грамотрицательных энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла, протей). Среди них доминирует кишечная палочка (до 40%). При послеоперационном эндометрите преобладает рост энтеробактерий — свыше 40%, а энтерококк определяется реже (в 27%). Для инфекции, обусловленной стрептококками группы B (2–3%), характерно весьма тяжелое течение. Микоплазмы и хламидии чаще вызывают вялотекущие формы заболевания, нередко присоединяясь в последующем к первичным возбудителям инфекции.

На основании исследований определено три степени обсемененности матки микрофлорой: низкая (менее 5×10² КОЕ/мл), умеренная (5×10²–10³ КОЕ/мл) и высокая (более 10³ КОЕ/мл). Низкую степень микробной колонизации диагностируют преимущественно у здоровых родильниц, умеренную и высокую — при послеродовом эндометрите.

При легкой форме заболевания преобладает умеренный рост микроорганизмов, при заболевании средней тяжести и тяжелом его течении отмечают массивную обсемененность — более 10³–10⁵ КОЕ/мл, при данной патологии после кесарева сечения обсемененность еще выше и у большинства родильниц достигает 10⁵–10⁸ КОЕ/мл.

Пути распространения инфекции.

• Восходящий (связан со значительной ролью в этиологии заболевания условно-патогенных микроорганизмов, обитающих во влагалище).
• Гематогенный и лимфогенный.
• Интраамниальный — вследствие проведения инвазивных методов исследования (амниоскопия, амниоцентез, кордоцентез, редукция эмбрионов при многоплодной беременности и др.).

Значительную роль в возникновении и течении инфекционного процесса в послеродовом периоде играют защитные механизмы, и в частности состояние иммунитета. Установлено, что даже у здоровых женщин во время беременности и в ранние сроки послеродового периода может быть транзиторный частичный иммунодефицит.

Таким образом, патогенез послеродового эндометрита мультифакторный и остается до конца не изученным. Основную роль играют следующие факторы: состояние послеродовой матки и защитных сил организма, состав микрофлоры и др.

Существует большое количество доказательств в пользу профилактического использования антибиотиков: их назначение уменьшает риск развития эндометрита и раневой инфекции как при плановой, так и при экстренной операции кесарева сечения. Профилактическое назначение антибиотиков значительно снижает также вероятность развития таких серьезных после­операционных инфекционных осложнений, как тазовый абсцесс, септический шок, септический тромбоз вен таза и эндометрит.

Беременные с хламидиозом составляют группу риска в отношении послеродовых инфекционных осложнений, наиболее часто — эндометрита. У 15% родильниц, инфицированных хламидиями, в послеродовом периоде возникает эндометрит. Для хламидийного эндометрита характерно начало на 2–6-й неделе после родов, клиническая картина характеризуется отсутствием явных признаков острого инфекционного процесса.