Глава 68. Ситуационный пример. Отделение неотложной помощи в больнице Guard Mountain Hospital
Цель:
- изучить на ситуационном примере, как объединять и внедрять простые методы, описанные в данной книге.
Вводная информация
ED (примечание редактора — это аналог стационарного отделения скорой МП в РФ) больницы Guard Mountain Hospital обслуживает 300 тыс. человек. Guard Mountain Hospital — университетская клиническая больница, считается самым крупным и самым лучшим медицинским центром в данном регионе. В больнице имеется 1500 коек, работает более 800 врачей и около 1800 человек среднего медицинского персонала.
В ED ежегодно осматриваются более 100 тыс. человек, треть из которых кладут в больницу, остальных выписывают домой или отправляют под наблюдение в поликлинику по месту жительства. В отделении работают 15 врачей неотложной помощи и около 50 медсестер. Руководитель отделения — врач неотложной помощи высшей категории, опыт работы которого превышает 20 лет. Старшая медсестра контролирует штат медсестер.
Руководитель отделения неотложной помощи вместе с главврачом больницы приняли решение приступить к внедрению процесса постоянных улучшений для достижения следующих целей.
- Улучшить качество предоставляемых отделением медицинских услуг.
- Сократить время реагирования системы и время ожидания пациентов.
- Улучшить качество услуг, предоставляемых пациентам.
Процесс улучшений
Внешними консультантами был проведен анализ для выявления корневых проблем и определения наиболее действенных драйверов создания ценности. Такая оценка проводилась, главным образом, для получения независимого мнения в отношении процесса внедрения улучшений (который будет внедряться самими сотрудниками отделения неотложной помощи) и для подготовки обучающего семинара с учетом особых условий отделения неотложной помощи.
Руководящий состав отделения посещал трехдневный обучающий семинар для определения целей отделения и изучения подхода фокусированного управления. Аналогичный обучающий семинар был проведен для руководства больницы. Вместе с консультантами был разработан план внедрения процесса улучшений в отделении. На семинаре отделение оказания неотложной помощи и операционные были выбраны в качестве объектов для проведения системных улучшений и участники предложили перечень действий для этого.
Управление ограничениями системы
Для управления ограничениями системы команда фокусируется на определении цели отделения неотложной помощи и глобальных показателях деятельности. После этого становится возможным выявлять, использовать, подчинять и устранять ограничения.
Было решено, что целью отделения является максимальное повышение качества предоставляемых медицинских услуг и лечение пациентов в максимально короткий срок. Группа выделила следующие показатели эффективности.
- Пропускная способность: количество пациентов, процент госпитализированных пациентов, процент выписанных домой пациентов.
- Операционные затраты: затраты на персонал, количество врачей, медсестер, вспомогательного персонала в ED.
- НЗР: количество НЗР определяли как среднее количество пациентов, находящееся в ED. НЗР измеряли дважды за сутки: днем (во время спада активности) и вечером (в пиковое время).
- Время реагирования: время реагирования системы измеряли от момента поступления пациента в ED до момента его выписки или до момента физического перевода пациента в одно из отделений больницы. Руководитель ED предпочитал определение медианы времени, а не измерение среднего времени, поскольку медиана времени лучше отражает действительный характер системы.
- Качество: решили использовать следующие показатели качества медицинских услуг.
- Процент выписанных пациентов, вернувшихся в отделение в течение 24 ч.
- Процент пациентов, покидающих отделение, не окончив лечение (вопреки врачебным рекомендациям).
- Качество постановки медицинских диагнозов госпитализированным пациентам: было решено рассматривать несколько общих диагнозов и случайным образом проверять диагнозы, поставленные после госпитализации, в сравнении с диагнозами, поставленными в ED.
- Выполнение задачи в срок: в качестве показателя времени, проводимого в отделении, был определен временной промежуток, равный 2,5 ч. Процент пациентов, находящихся в отделении в течение данного срока, был выбран в качестве одного из показателей эффективности.
Определение ограничений
В течение часов с пиковой нагрузкой — утро понедельника и каждый вечер, начиная с 6 вечера — имеется ресурсное ограничение, узким местом являются опытные врачи неотложной помощи. С четверга по пятницу с 8:00 утра до примерно 10:00 утра явно существует рыночное ограничение. Кроме того, было выявлено несколько фиктивных ограничений.
- Нехватка персонала для транспортировки пациентов и оборудования.
- Недостаточное количество автоматических тонометров.
- Отсутствие аппаратов для электрокардиографии.
- Нехватка такого основного оборудования, как кресла-коляски для перевозки больных или стулья-стремянки.
- Нехватка лабораторных пневматических пробирок.
Также были выявлены стратегические ограничения.
- Некоторые лабораторные исследования не проводились круглосуточно.
- Отсутствовала синхронизация между началом работы врачей и медсестер.
- В утренние часы имелась избыточная мощность врачей неотложной помощи, в то время как в обеденные часы наблюдалась их нехватка.