М.М. Дамиров, О.Б. Юрченко
Учитесь так, словно вы постоянно ощущаете нехватку своих знаний, и так, словно вы постоянно боитесь растерять свои знания.
Конфуций
Постановка клинического диагноза у пациенток с патологией шейки матки является одним из наиболее сложных вопросов клинической медицины. В основе современной диагностики пациенток c заболеваниями шейки матки лежит комплексная оценка различных методов обследования, которая базируется на анализе жалоб, данных анамнеза, результатах общеклинического и гинекологического исследований, а также результатов специальных методов исследований.
В большинстве случаев пациентки с патологией шейки матки не предъявляют жалоб, заболевание протекает бессимптомно и выявляется случайно на приеме у врача акушера-гинеколога. К клиническим проявлениям, подозрительным на онкологическое заболевание, относят появление водянистых белей, контактных кровотечений, меноррагий, кровотечения в период менопаузы [62, 72, 122, 130].
Основная задача при сборе анамнеза — выяснение факторов риска, предрасполагающих к развитию РШМ: наличие онкологической патологии у близких родственников, курение, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, раннее начало половой жизни, большое число половых партнеров, методы контрацепции; перенесенные заболевания, передаваемые половым путем (особенно вирусной этиологии); уточнение числа беременностей и их исходы; течение послеродового и послеабортного периодов; гинекологические заболевания и методы их лечения (особое внимание обращают на перенесенные заболевания шейки матки, а также длительно существующие, рецидивирующие «эрозии»); наличие или отсутствие рецидивов после лечения [23, 25, 27, 29, 30, 41, 117, 141]. Данные объективного обследования в сочетании с тщательно собранным анамнезом нередко облегчают клиническую диагностику заболевания. Учитель автора монографии, выдающийся российский клиницист, врач акушер-гинеколог, проф. Л.П. Бакулева, говорила, что «90% правильного диагноза — это грамотно собранный анамнез».
Клиническая симптоматика у пациенток с CIN шейки матки также значительно запаздывает по сравнению с морфологическими изменениями, в связи с чем больные чаще всего не предъявляют никаких жалоб [68, 97, 120, 157, 233].
Особенность клинической картины раннего РШМ заключается в отсутствии визуально и пальпаторно выявляемых изменений у большинства больных [6, 14, 21, 29, 41, 57, 62, 72, 73, 87, 100, 125, 134, 153]. Начальные этапы опухолевой трансформации не имеют патогномоничной клинической картины, и при осмотре крайне сложно, а порой невозможно дифференцировать ее от других заболеваний. Это определяет основное положение диагностической доктрины раннего распознавания РШМ — широкое использование комплексного инструментального исследования не в качестве дополнительного метода, а первично необходимого для исключения или установления злокачественного процесса.
При инвазивном РШМ основным симптомом являются кровянистые выделения различной степени интенсивности, наблюдающиеся более чем у половины больных [15, 23, 63, 84, 97, 99, 112, 201]. Патологические бели отмечает примерно каждая третья больная РШМ [14, 26, 40, 132, 153, 156]. Этот симптом не является патогномоничным только для РШМ, так как может наблюдаться при кольпитах, воспалении придатков матки и другой патологии. Тем не менее увеличение количества белей, их постоянный характер, появление грязноватых (из-за примеси крови) и сукровичных белей, нередко с запахом, должны насторожить врача акушера-гинеколога в отношении возникновения неопластического процесса [125].
Боли в области поясницы, крестца, прямой кишки, иррадиирущие в нижние конечности, характерны для распространенных форм РШМ. Они возникают при вовлечении в процесс параметральной клетчатки, сдавлении нервных стволов инфильтратами, поражении метастазами костей таза и позвоночника [15, 23, 100, 194, 228].
Клиническая триада признаков (боли, бели, кровотечения), к сожалению, является признаком уже распространенного опухолевого процесса [26, 111, 112].
Одной из причин позднего выявления РШМ является отсутствие должной онкологической настороженности у врачей акушеров-гинекологов. Во-первых, это связано с тем, что у них преобладает стремление объяснить имеющиеся клинические симптомы проявлением наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний. Во-вторых, при ранних формах РШМ отсутствуют выраженные клинические симптомы, а имеющиеся проявления болезни могут быть не замечены врачом, тем более если сама женщина не фиксирует на них внимание. В-третьих, при обследовании женщин не используют в полном объеме, а если и применяют, то недостаточно квалифицированно стандартные дополнительные методы исследования.
В клинической практике для диагностики заболеваний шейки матки наиболее доступными методами являются:
- клинико-визуальный метод;
- цитологический метод;
- кольпоскопия;
- молекулярно-биологические методы исследования [тест полимеразной цепной реакции (ПЦР) или Digene-тест];
- гистологическое исследование биоптата шейки матки.