Глава 8. Оформление результатов кольпоскопического исследования

Ум заключается не только в знании, но и в умении прилагать знание на деле.

Аристотель

По окончании кольпоскопического осмотра необходимо оформить протокол выполненного исследования. Результаты кольпоскопического исследования могут быть представлены в виде схематического рисунка на фоне циферблата часов, словесного описания или кольпофотографии.

Одним из наиболее удобных для применения в клинической практике является метод документирования данных кольпоскопического осмотра, выполняя зарисовки диагностированных изменений в виде схемы, визуализируемых кольпоскопических картин, с кратким их текстовым описанием, в сочетании с видео- или кольпофотографией.

Для протоколирования результатов кольпоскопического исследования применяются различные рисованные графические модели в зависимости от возраста обследованной женщины, ее репродуктивного анамнеза, лечения заболеваний шейки матки, а также от того, была ли ранее произведена операция на матке или на шейке матки.

Этот отчет должен обязательно содержать данные о больной (фамилию, имя, отчество, дату рождения), результаты кольпоскопического исследования, дату проведения исследования и фамилию врача, проводившего кольпоскопию. Среди обобщенных данных должны упоминаться показания к кольпоскопическому исследованию, расположение линии стыка эпителиев и зоны трансформации, удовлетворительный или неудовлетворительный (адекватный/неадекватный) результат кольпоскопии и возможные причины неудовлетворительной кольпоскопии; наличие, локализация и размер аномалии с указанием признаков тяжести и, наконец, кольпоскопическое заключение.

При составлении протокола кольпоскопического исследования у неоперированных женщин чаще всего применяют схематичное изображение влагалищной части шейки матки в виде окружности с небольшим горизонтально ориентированным овалом в центре, обозначающим наружный зев (рис. 8.1, 8.2). Изображение наружного зева может изменяться при наличии рубцовых деформаций, при этом черта может быть продолжена влево или вправо, вверх или вниз. Крестообразные линии делят круг-шейку на четыре сектора, чтобы точнее привязывать рисунок к реальному образованию на ней. Далее описание может быть привязано к условному циферблату. Локализация обнаруженных изменений на поверхности шейки матки может определяться различными методами, причем наиболее крупные участки отмечаются по квадрантам, располагающимся по часовой стрелке (традиционно оцениваются четыре квадранта: I, II, III и IV), а более мелкие участки определяются по секторам, причем каждый квадрант делится на три сектора, которые обозначаются арабскими цифрами по аналогии с часовым циферблатом (всего 12 секторов) [60, 109].

Рис. 8.1. Схематическое изображение шейки матки в виде окружности с ориентированной в центре зоной наружного зева

Рис. 8.2. Схема-круг для изображения результатов кольпоскопии шейки матки

У оперированных больных применяется несколько иное схематичное изображение. Так, для вагиноскопии используют круг с дополнительными сегментами в квадрате, подразумевающими переднюю, заднюю и боковые стенки влагалища (рис. 8.3), а для описания состояния влагалища после выполненной гистерэктомии — квадрат с секторами и условным швом-рубцом после гистерэктомии (рис. 8.4) [109].

Рис. 8.3. Схематическое изображение влагалища с шейкой м атки

Рис. 8.4. Схематическое изображение влагалища после гистерэктомии без шейки матки

Очень важным представляется грамотное описание результатов проведенного кольпоскопического исследования и вынесение заключительного диагноза с использованием современных терминов. При описании кольпоскопического осмотра следует применять данные современной кольпоскопической классификации (Рио-де-Жанейро, 2011) и использовать только рекомендуемую ею терминологию [128].

Качество кольпофотографий и определение фиксации наиболее важных кольпоскопических признаков в значительной степени зависят от опыта врача акушера-гинеколога, его умения фотографировать, находить наиболее важные визуализируемые изменения структуры шейки матки в ходе кольпоскопического исследования, определять оптимальные ракурсы для фокусировки диагностируемых нарушений, чтобы правильно поставить кольпоскопический диагноз.

Следует заметить, что ценность документации кольпоскопического исследования состоит в том, насколько точно изображено диагностированное поражение и место его локализации, а также как кольпоскопически грамотно и точно оно описано.

Обязательно описывают область наружного зева (стык двух эпителиев) и по возможности характер выявленных изменений нижней трети канала шейки матки.

Особенно детально следует исследовать зоны, подозрительные в отношении неопластических изменений, и обязательно отражать их в кольпоскопическом заключении.

Немаловажным фактором является установление размера патологически измененного участка. В этих случаях при кольпофотографировании обязательно нужно указывать используемую степень увеличения.

Заключение должно основываться только на очевидных кольпоскопических признаках. Предположительный диагноз после кольпоскопического заключения целесообразно ставить в виде вопроса.

При кольпоскопическом исследовании врачу акушеру-гинекологу крайне важно не только сделать грамотное кольпоскопическое заключение в соответствии с Международной классификацией (Рио-де-Жанейро, 2011), но и учитывать характер диагностируемых патологических изменений в соответствии с данными цитологической Bethesda System на предмет вероятности возникновения неопластических нарушений.

Различные кольпоскопические признаки отображаются в виде символов, принятых большинством авторов. Кроме того, наиболее распространенные кольпоскопические состояния обозначают буквенными аббревиатурами (табл. 8.1). Эскиз схематического изображения шейки матки можно сопровождать аббревиатурами и стрелками, указывающими на диагностируемые участки поражения, а также зону, из которой следует произвести биопсию тканей для последующего гистологического исследования.