Одной из основных проблем в гинекологии являются предупреждение и раннее выявление гинекологических и онкологических заболеваний. Несмотря на доступность обследования шейки матки, отмечается значительное возрастание частоты доброкачественных и злокачественных ее заболеваний. Неопластические процессы половой системы женщины имеют большой удельный вес среди гинекологических заболеваний. РШМ занимает одно из первых мест среди злокачественных опухолей половой системы. Так, в нашей стране в 2009 г. данная патология была диагностирована у 14 351 больного при наметившейся тенденции роста заболеваемости у женщин репродуктивного возраста [121]. Это заболевание наиболее часто приводит к инвалидности и является одной из основных причин смертности. В связи с этим оптимизация методов диагностики и лечения доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки является одной из важнейших проблем гинекологии, конечной целью которой является предупреждение их прогрессирования в преинвазивный и инвазивный РШМ.
Известно, что рак не развивается на здоровой ткани. Ему предшествуют длительные патологические процессы, при которых происходят сложные функциональные, клинические, морфологические изменения. В последние годы благодаря успехам в области экспериментальной онкологии, современным методам диагностики, усовершенствованию эпидемиологических исследований расширились представления об этиологии и патогенезе РШМ. В настоящее время РШМ считается потенциально предотвратимой патологией.
Анатомически шейка матки легкодоступна всестороннему обследованию, что значительно облегчает профилактику и диагностику заболевания. Улучшению диагностики заболеваний шейки матки способствует широкое внедрение в клиническую практику кольпоскопического метода.
Цель любого врача, производящего кольпоскопию, — достичь максимального соответствия с результатами морфологического исследования. Свой клинический и кольпоскопический опыт врач акушер-гинеколог должен мобилизовать для того, чтобы не пропустить даже незначительные изменения структуры визуализируемых областей. Кольпоскопическое исследование с грамотной интерпретацией полученных данных позволяет оптимизировать лечебную тактику у пациенток с заболеваниями шейки матки. При этом полученные цитоморфологические данные следует обязательно соотносить с каждой конкретной кольпоскопической картиной, поскольку приобретаемый опыт врача в данном случае имеет неоценимое значение. Однако уровень кольпоскопической подготовки у врачей акушеров-гинекологов не всегда соответствует требованиям сегодняшнего дня.
Грамотная интерпретация клинических данных и результатов дополнительных методов исследования повышает точность диагностики заболеваний шейки матки, определяет наиболее выраженные патологические зоны для прицельного забора материала для гистологического исследования, сводя к минимуму вероятность возникновения ошибочного диагноза.
Биопсию тканей шейки матки следует проводить под кольпоскопическим контролем из наиболее подозрительного участка, диагностированного при кольпоскопии. Показано, что диагностическая ценность прицельной биопсии составляет 89–92% [39, 140]. Было отмечено, что кольпоскопически ориентированная биопсия повышает точность гистологической диагностики на 25% [26]. При правильном выполнении прицельной биопсии в удаленном участке шейки обнаруживаются такие же изменения, как и при выполнении расширенной биопсии, однако со значительно меньшей травмой шейки матки. Таким образом, результаты грамотно выполненной кольпоскопии нередко предопределяют не только выбор метода лечения, но и операционный диагноз.
Чаще всего патологически измененный участок расположен в месте стыка МПЭ и ЦЭ. При наличии множественных и кольпоскопически неоднородных патологических очагов рекомендуют брать несколько образцов тканей. Важно, чтобы биоптат был достаточно большого размера (не менее 5–6 мм в ширину) и наряду с плоским эпителием была захвачена и соединительная ткань шейки матки (3–5 мм стромы) [26, 29, 57, 111, 112, 153].
Существующая практика проведения биопсийного исследования шейки матки без предварительного кольпоскопического исследования создает большие трудности в оценке гистологического заключения и приводит к многократным, неоправданным биопсиям. Следует подчеркнуть, что гистологическое исследование нельзя рассматривать как метод поиска плоскоклеточных интраэпителиальных поражений и РШМ и проводить необоснованную расширенную биопсию шейки матки. Последовательное проведение организационных мероприятий (клиническое, цитологическое, кольпоскопическое, гистологическое исследования) является действенной профилактикой РШМ.
Последнее слово в заключительном диагнозе всегда принадлежит врачу акушеру-гинекологу, который при сопоставлении порой неоднозначных результатов различных дополнительных методов исследования обязан сделать вывод на основании всей совокупности данных и определить строго индивидуальный подход к лечению и реабилитации больных.
Вопрос интерпретации результатов кольпоскопического исследования является ключевым в диагностике заболеваний шейки матки, так как определяет тактику ведения пациенток с применением различных дополнительных методов исследования и лечения.
Получение при обследовании цветных кольпофотографий позволяет проводить их экспертную оценку несколькими врачами. Опытный врач-кольпоскопист способен увидеть и правильно оценить по фотографии состояние эпителия и сосудов, хотя следует заметить, что диагностика по фотографиям крайне сложна ввиду отсутствия стереоскопического эффекта, необходимого для правильной оценки результатов исследования. Если же снимки попадут в руки недостаточно подготовленных врачей, результаты могут быть оценены неграмотно.
Кроме того, цифровые изображения цервико-вагинальной патологии могут быть легко переданы современными средствами телекоммуникации. Благодаря использованию этой технологии (телемедицины) в последние годы появилась возможность проконсультироваться по этим кольпофотографиям у ведущих специалистов страны по проблеме цервико-вагинальной патологии. Использование современных средств информатики (телемедицины, интернета) позволяет не только узнать мнение эксперта по кольпоскопии в сложных диагностических случаях, но при этом нередко повышает квалификацию врача. Они открывают возможности интерактивной работы врачей акушеров-гинекологов с экспертами в области цервикальной патологии. Телекольпоскопия позволяет приблизить границы доступа к специализированным центрам для женщин, живущих в отдаленных регионах страны и в сельской местности.
Необходимо принимать во внимание, что визуализируемая самой пациенткой патология шейки матки не только повышает ее удовлетворенность врачебным осмотром, но и мотивирует ее на серьезное отношение к выявленной и увиденной патологии. С. Сервантес заметил: «Сознание своей болезни и готовность лечиться есть уже начало исцеления». Крайне важным является и возможность пациентки забрать с собой эти кольпофотографии и при желании проконсультироваться по этим кольпофотографиям у другого врача.