Глава 3. Блокада шейного симпатического ствола

Фарах Мусаад М. Альшурайм, Дэвид Фламер

Введение

Блокада шейно-грудного (звездчатого) ганглия — наиболее часто выполняемая блокада на сегодняшний день. Симпатическая нервная система играет ведущую роль в развитии болевого синдрома нейропатического, висцерального или сосудистого характера. Как результат, блокада звездчатого ганглия способствует облегчению течения заболеваний, сопровождающихся или не сопровождающихся болевым синдромом. Временная блокада симпатической нервной системы позволяет дифференцировать симпатически обусловленную боль от симпатически независимой боли в области головы, шеи или верхних конечностей.

Симпатические нервные волокна, иннервирующие голову, шею и верхние конечности, формируются из нескольких первых грудных сегментов и поднимаются в составе симпатического ствола к синапсам верхнего, среднего и нижнего шейных ганглиев, которые вместе образуют шейную симпатическую цепь (рис. 3.1). Звездчатый узел (также известный как шейно-грудной ганглий) формируется с каждой стороны шеи путем слияния нижнего шейного ганглия с первым грудным. Он располагается глубже от превертебральной фасции, позади сонной артерии и ближе к срединной линии шеи. Узел 1–2,5 см в длину и приблизительно 1 см в ширину может быть веретеновидной, треугольной или овальной формы. На уровне шестого шейного позвонка (С6) поперечный отросток имеет костный нарост (так называемый бугорок Шассеньяка — сонный бугорок), который можно почувствовать при глубокой пальпации, сдвигая сонную артерию в бок.

Рис. 3.1. Анатомия шейной симпатической цепи. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Преганглионарные нервные волокна головы и шеи идут в краниальном направлении к верхнему и среднему шейным ганглиям в составе шейного симпатического ствола. Введение местного анестетика вокруг звездчатого узла прерывает поток импульсов по симпатическому стволу от головы, шеи и верхних конечностей за счет инактивации преганглионарных и постганглионарных нервных волокон (рис. 3.2). Звездчатый узел находится в тесном соседстве с плеврой и позвоночной артерией. Блокада звездчатого ганглия выполняется более краниально в непосредственной близости от среднего шейного ганглия.

Рис. 3.2. Ганглии шейной симпатической цепи. Верхний шейный ганглий (1), средний шейный ганглий (2), шейно-грудной (звездчатый) ганглий (3). (Напечатано с разрешения Данилы Янковича)

Показания к проведению блокады

Блокада звездчатого ганглия применяется при многих заболеваниях, сопровождающихся болью, особенно симпатически обусловленной болью, в контексте комплексного регионарного болевого синдрома. Тем не менее применение блокады не ограничивается болевым синдромом. Растет объем доказательной базы, согласно которой данную блокаду можно использовать для заболеваний, не связанных с наличием болевого синдрома.

Показания.

• Медицинские состояния с болевым синдромом:
  • боль, вызванная поражением симпатических нервных волокон головы, шеи и верхних конечностей;
  • герпес или постгерпетическая невралгия головы, шеи или верхних конечностей;
  • фантомные боли в верхних конечностях;
  • кластерная головная боль или атипичная головная боль сосудистого генеза;
  • рецидивирующая стенокардия напряжения.
• Медицинские состояния без болевого синдрома:
  • болезнь Рейно;
  • облитерирующий атеросклероз верхних конечностей;
  • вазоспазм;
  • рефрактерная желудочковая аритмия;
  • посттравматическое стрессовое расстройство.

Противопоказания.

• Антикоагулянтная терапия или коагулопатия.
• Контрлатеральный парез диафрагмального нерва.
• «Свежий» инфаркт миокарда.
• Нарушения ритма.

При проведении процедуры выполняется только односторонняя блокада звездчатого ганглия для предотвращения развития двухсторонней блокады возвратного гортанного нерва и, как следствие, развития стридорозного дыхания.

Ультразвуковое сканирование

• Положение пациента — в полулатеральной позиции на спине, голова повернута в противоположную сторону.
• Датчик — линейный, 6–13 МГц.

Скан 1. Местоположение датчика на уровне позвонка С6 (рис. 3.3 и 3.4). Необходимо визуализировать следующие ключевые точки: длинная мышца шеи, длинная мышца головы, превертебральная фасция, спинномозговой нерв С6, сонная артерия, внутренняя яремная вена. На этом уровне на поперечном отростке позвонка С6 имеется выступающий передний бугорок.

Рис. 3.3. Ультразвуковая анатомия на уровне С6. Правый нижний угол отражает положение пациента. Длинная мышца шеи (LC), длинная мышца головы (LCa), превертебральная фасция (стрелки), спинномозговой нерв (N), сонная артерия (C) и внутренняя яремная вена (**). На этом уровне поперечный отросток имеет выступающий передний бугорок (AT). (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Рис. 3.4. Расположение анатомических структур на уровне С6 позвонка. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Скан 2. Для подтверждения правильного положения датчика сместите его ниже до уровня позвонка С7, поперечный отросток которого не имеет сонного бугорка (рис. 3.5). На этом уровне поперечный отросток имеет задний выступающий бугорок и рудиментарный передний бугорок. Используя режим цветного допплера, можно увидеть позвоночную артерию. Обратите внимание, на уровне позвонка С6 позвоночная артерия в большинстве случаев проникает в отверстие поперечного отростка. Более чем у 10% пациентов позвоночная артерия проходит вне поперечного отверстия на уровне С6 или даже С5. Изображение отражает наличие позвоночной артерии впереди переднего бугорка позвонка С5 (рис. 3.6).