Джей М. Шах, Захари Пеллис, Дэвид Энтони Провенцано
Введение
Анатомия
Надлопаточный нерв образован чувствительными и двигательными корешками верхнего ствола плечевого сплетения (С5) и иннервирует надостную и подостную мышцы, а также акромиально-ключичный и плечевой суставы (табл. 4.1 и рис. 4.1). После прохождения сквозь надлопаточную вырезку вниз к верхней поперечной связке лопатки нерв идет в сторону и вниз в направлении надостной ямки и достигает латеральной части лопаточной ости. Затем нерв идет вокруг лопаточной выемки плечевого сустава и достигает подостной ямки, где отдает свои конечные ветви для иннервации подостной мышцы.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 4.1. Схематичное расположение надлопаточного нерва. Под контролем ультразвука игла расположена в месте проведения блокады вдоль ости лопатки. (Напечатано с разрешения Медицинского центра диагностики и лечения боли, Sewickley, Пенсильвания, США)
Таблица 4.1. Анатомические особенности надлопаточного нерва
| Происхождение — нерв формируется ветвями верхнего ствола плечевого сплетения (С4–С6 нервов) |
| Основная траектория проходит позади шеи, под трапециевидной мышцей, затем под поперечной связкой лопатки сквозь надлопаточное отверстие, а затем через спино-суставную впадину |
| Обеспечивает сенсорную иннервацию плечевого и акромиально-ключичного суставов, субакромиальной сумки, верхней боковой поверхности кожи плеча |
| Двигательная иннервация — надостная мышца, заведение рук за спину, особенно первые 20–30° |
| Подостная мышца — для наружного поворота плеча |
Надключичная артерия в большинстве своем располагается выше связки. Надлопаточный нерв (образуется вентральными ветвями С4, С5, С6 нервов и выходит из верхнего ствола плечевого сплетения) обеспечивает 70% сенсорной иннервации плечевого сустава.
Патогенез и клинические симптомы боли
в плечевом суставе
Боль в плече связана с поражением таких структур, как мышцы и плечевой сустав, которые иннервируются надлопаточным нервом (табл. 4.2).
Таблица 4.2. Дифференциальная диагностика боли в плече, связанной с поражением надлопаточного нерва
| В области надостной мышцы | Синовиальная киста в надлопаточной вырезке, ущемление нерва, травма, костная мозоль после перелома |
| В области подостной мышцы | Синовиальная киста в спино-суставной впадине, ущемление нерва, травма, костная мозоль после перелома |
| В области верхней суставной губы плеча | SLAP-повреждение (разрыв верхней губы, спереди назад, с повреждением сухожилия бицепса), киста верхней губы |
| В области плечевого сустава | Адгезивный капсулит и остеоартрит плечевого сустава, постинсультный болевой синдром в области плеча |
| Акромиально-ключичный сустав | Остеоартрит, вывих сустава |
Кроме того, надлопаточная нейропатия может рассматриваться как вариант боли в плече и встречаться у пациентов, которые часто заводят руки за голову. В особенности такие движения, которые создают значительную нагрузку на плечо в положении над головой, отведении и наружном вращении плеча. Надлопаточный нерв может ущемляться во многих местах, включая надлопаточную вырезку и спино-суставную впадину (см. рис. 4.1). Существуют различные диагностические тесты, которые помогают в диагностике повреждения нерва и оценке места возможной компрессии (табл. 4.3).
Таблица 4.3. Диагностические критерии нейропатии надлопаточного нерва
| Осмотр | Симптомы атрофии надостной и подостной мышц, слабость при отведении руки назад и повороте наружу в плечевом суставе |
| УЗИ | Возможны признаки отека близлежащих мышц или ущемления нерва кистой |
| Методы электродиагностики | Электромиография (сокращение количества аксонов нервных клеток в месте расположения надлопаточного нерва) и электронейромиография (уменьшение амплитуды нервного импульса) |
| Магнитно-резонансная томография (МРТ) области лопатки | Признаки отека, атрофии или жировой инфильтрации надостной или подостной мыщц |
Показания к проведению блокады
Блокада надлопаточного нерва применяется для коррекции болевого синдрома во время оперативного вмешательства и после него. Блокада также может использоваться для лечения хронического болевого синдрома и диагностики причин боли в области плеча. Пульсовая РЧА надлопаточного нерва в сочетании с физиотерапевтическими процедурами показана для ускорения восстановления после адгезивного капсулита плечевого сустава.
Ультразвуковое сканирование
Существует 2 доступа для визуализации надлопаточного нерва: задний (дистальный) и передний (проксимальный). Задний доступ позволяет увидеть нерв в надостной ямке выше ости лопатки (рис. 4.1–4.5). Реже используется передний (проксимальный) доступ. Блокада нерва осуществляется в надключичной области, где он проходит под лопаточно-подъязычной мышцей. Здесь описывается только задний доступ.
- Положение пациента — сидя на стуле с руками на коленях или рука со стороны блокады на противоположном плече.
- Альтернативная позиция — пациент на животе с подушкой под грудью.
- Датчик — линейный, 8–13 МГц.
Скан 1
Ость и акромиальный отросток лопатки используются в качестве анатомических маркеров (рис. 4.2). Ультразвуковое сканирование выполняется высокочастотным линейным датчиком в корональной плоскости над надостной ямкой, с легким наклоном датчика вперед. В этой позиции хорошо виден поперечный срез надостной ямки (рис. 4.3). Затем исследуется вся площадь от медиальной до латеральной поверхности надостной ямки с нижней границей в виде ости лопатки.