Глава 6. Блокада подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов

Пранаб Кумар, Филип Пенг

Введение

Подвздошно-паховый (II) и подвздошно-подчревный (IH) нервы являются основными нервными волокнами, обеспечивающими иннервацию кожи в области бедер и живота. Совместно с бедренно-половым нервом они называются «пограничными нервами». Повреждение II и IH нервов часто связано с аппендэктомией «открытым» доступом, пластикой паховой грыжи, кесаревым сечением, удалением матки (доступ через нижний разрез по Пфаненштилю), введением троакара при лапароскопии или роботизированном оперативном вмешательстве на органах брюшной полости и таза.

Поясничное сплетение образуется из передних ветвей нервов L1–L3 и большей части передней ветви нерва L4 в сочетании с подреберным нервом (Т12). Ветви поясничного сплетения включают подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой нервы, латеральный кожный нерв бедра, бедренный и запирательный нервы (рис. 6.1). IH и II отходят единым стволом от передней ветви L1 нерва. До или сразу после достижения бокового края большой поясничной мышцы единый ствол делится на IH и II нервы.

Рис. 6.1. Поясничное сплетение с подвздошно-паховым, подвздошно-подчревным нервами, латеральным кожным нервом бедра и бедренно-половым нервами. (Напечатано с разрешения доктора Марии Фернанды Роджас)

Подвздошно-подчревный нерв идет по верхнему краю боковой границы большой поясничной мышцы, проходит сквозь вентральную поверхность квадратной мышцы поясницы и следует в область поясничной фасции к подвздошному гребню. На середине расстояния между подвздошным гребнем и 12-м ребром нерв прободает поперечную мышцу живота и располагается между ней и внутренней косой мышцей живота (рис. 6.2). Затем IH нерв идет вниз и медиально, прободая внутреннюю косую мышцу живота над верхней передней остью подвздошной кости. От этой точки нерв идет между внутренней и наружной косой мышцами живота, прободая апоневроз наружной косой мышцы приблизительно в 2 см над наружным паховым кольцом.

Рис. 6.2. Взаимосвязь подвздошно-пахового, подвздошно-подчревного нервов и мышц передней брюшной стенки. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Подвздошно-паховый нерв меньший по размеру и идет вдоль латерального края большой поясничной мышцы рядом с подвздошно-подчревным нервом, но более косо и вниз. Он прободает поперечную мышцу живота и внутреннюю косую мышцу у ее нижнего края, проникает в паховый канал и выходит через наружное паховое кольцо впереди от семенного канатика. Нерв обеспечивает иннервацию заднелатеральной поверхности ягодичной области и зоны лобка сверху от нижней части прямых мышц живота (рис. 6.3). На своем пути нерв отдает ветви к мышцам живота. Нерв также иннервирует кожу полового члена и переднюю поверхность мошонки у мужчин (лонное возвышение лобка и латеральную часть больших половых губ у женщин) и переднемедиальную поверхность бедра, сенсорная иннервация может быть изменчивой.

Рис. 6.3. Зоны кожи бедра, иннервирующиеся разными нервами. (Напечатано с разрешения доктора Данилы Янковича)

Хорошо известно, что границы расположения указанных нервов могут отличаться, что часто можно видеть при диссекции. Существуют разные виды коммуникаций между этими нервами, однако они иннервируют одни и те же дерматомы кожи. Расположение II и IH в паховом канале, изложенное в классической учебной литературе, встречается только в 42% при секционных исследованиях. Рэб и др. описали 4 разных вида расположения указанных нервов, и только у 20% людей отмечается обычная их локализация. Тем не менее наиболее типичное место II и IH нервов — латеральнее и выше передней верхней ости подвздошной кости, где нервы располагаются между поперечной и внутренней косой мышцами живота (встречается у 90% лиц).

Показания к проведению блокады

Большинство пациентов имеют анамнез хирургических вмешательств в области прохождения нервов, и лишь у небольшого числа лиц нет указаний на травматическое повреждение. При повреждении II или IH отмечается боль в области нижней части передней брюшной стенки с иррадиацией в область гениталий. Существует 2 вида признаков, свидетельствующих о наличии травмы, — ранние и отсроченные. Ранние говорят сами за себя. А отсроченные могут быть связаны со снижением мобильности нерва, который обычно скользит между мышцей и фасцией при движении. С образованием рубцов мобильность нервов снижается, что способствует появлению микротравм нервов.

Диагностика травмы нерва строится на основании симптомов. Не существует особых патогномоничных признаков, лабораторных данных и инструментальных методов исследования для диагностики паховой невралгии. Врач должен уметь отличать ее от болевого синдрома висцерального генеза, болевые ощущения которого локализуются более глубоко и не так четко очерчены. Различные виды нарушения чувствительности также характерны для паховой невралгии. Выявляются определенные точки болезненности, нарушение болевой чувствительности (аллодиния и гиперчувствительность) и симптом Тинеля.

Блокада нервов играет как лечебную, так и диагностическую роль. Если пациент хорошо отвечает на введение местного анестетика с эффектом, сохраняющимся в течение нескольких недель, блокаду стоит повторить через некоторое время. В связи с системным эффектом глюкокортикоидных препаратов целесообразно избегать частого их применения. Альтернативными способами лечения являются РЧА нерва, освобождение нерва хирургическим путем (тройная нейрэктомия) или имплантация периферического нейростимулятора.

Ультразвуковое сканирование

• Положение пациента — на спине.
• Датчик — линейный, 6–13 МГц.

Шаг 1. Положение датчика.

• Ключевой анатомической точкой является передняя верхняя ость подвздошной кости. Расположите датчик на расстоянии двух-трех пальцев ниже ости (рис. 6.4). На этом уровне все 3 слоя мышц живота будут хорошо визуализироваться, а IH и II нервы обычно располагаются между поперечной и внутренней косой мышцами живота.
• Расположите датчик по короткой оси к нерву.
• Проверьте, чтобы датчик располагался перпендикулярно к поверхности кожи.
• Проверьте, чтобы латеральная часть датчика была на подвздошном гребне, так как IH и II нервы обычно находятся в пределах 1,5 см от подвздошного гребня.
• Слегка надавите на медиальную часть датчика для лучшей визуализации слоев мышц.