Глава 11. Блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник

Маурисио Фореро, Винцент Рокьез, Нестор Жозе Труджилло-Урибе

Введение

Блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник [ESP block (от англ. Erectror Spinae Plane Block)], — межфасциальная блокада, впервые была описана в 2016 г. Фореро и др. Данный вид блокады первоначально применялся для лечения болевого синдрома в области грудной клетки, связанного с предшествующим оперативным лечением, метастазированием опухолей и неправильно сросшимся переломом ребра. В последующем интерес к этой блокаде возрос, и было опубликовано >100 публикаций в течение 19 мес, отразивших эффективность данной блокады для лечения острой и хронической боли в области грудной клетки и верхней части живота. Более того, указанный вид блокады применялся с целью обезболивания плечевого и поясничного сплетений. Большое количество показаний блокады связаны с распространением инъектата в паравертебральную область, беря во внимание прикрепление мышцы, выпрямляющей позвоночник, от шеи до поясничной области. Другим преимуществом блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник, является то, что иглу можно ввести в стороне от места повреждения, полагаясь на распределение лекарственного препарата и достижение нужной точки. Это особенно удобно в случае недоступности места инъекции, например, под повязкой или если у пациента отмечается повышенная чувствительность кожи в зоне повреждения.

Целью блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник, является межфасциальная инъекция между мышцей и вершиной поперечного отростка позвонка (рис. 11.1). Мышца, выпрямляющая позвоночник, окружена фасцией, содержащей много слоев (рис. 11.2). Строение мышцы комплексное, она состоит из трех слоев и достигает поясничного, грудного и шейного отделов позвоночника (описание ниже).

Рис. 11.1. Мышцы спины. (Напечатано с разрешения доктора Винцента Рокьеза)

Рис. 11.2. Поперечный срез мышц спины на уровне T5 позвонка. (Напечатано с разрешения доктора Винцента Рокьеза)

Целью блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник, является проникновение в наиболее передний слой мышцы и депонирование инъектата между этим слоем и вершиной поперечного отростка позвонка. Данное пространство позволяет распределиться инъектату в краниально-каудальном направлении между несколькими позвоночными сегментами (рис. 11.3). Вводимые препараты находятся близко к межпоперечному комплексу соединительных тканей, что позволяет инъектату проникать в паравертебральное пространство сквозь их пористую поверхность или через отверстие, где задние корешки покидают межпозвоночное отверстие для иннервации мышц спины.

Рис. 11.3. Цель для проведения блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник. (Напечатано с разрешения доктора Винцента Рокьеза)

Мышца, выпрямляющая позвоночник, окружена межпоперечной и реберно-поперечной связками, мышцами, поднимающими ребра, разгибающими спину и наружными межреберными мышцами, а также жировой тканью (рис. 11.4). Механизм действия блокады изучен с помощью клинических исследований (введение контраста) и изучения секционного материала (препарирование для уточнения локализации). При однократном введении 20 мл препарата инъектат распределяется в паравертебральном пространстве на протяжении нескольких позвоночных сегментов (в среднем до 6 сегментов), достигая передних и задних корешков спинного мозга и ветвей симпатической нервной системы, проходящих в межпозвоночном отверстии (рис. 11.5 и 11.6).Отмечено также эпидуральное распространение препаратов. Распространение инъектата через межпозвоночное отверстие обычно дает хороший анальгетический эффект даже при небольшой концентрации анестетика. Более того, опубликованы 2 сообщения на тему блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник, у пациентов при проведении мастэктомии и иссечения вентральной грыжи, во время операции которым потребовалась лишь седация.

Рис. 11.4. Связки и мышцы, окружающие мышцу, выпрямляющую позвоночник. (Напечатано с разрешения доктора Винцента Рокьеза)

Рис. 11.5. Изображение магнитно-резонансной терапии с контрастом (гадолинием). Контраст вводился во время блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник, проводимой раствором бупивакаина (30 мл — объем вместе с контрастом) на уровне позвонка Т10: а — сагиттальный срез (левое изображение) межпозвоночного отверстия с распределением контраста от Т5 до Т12 позвонков (указано желтыми стрелками); б — сагиттальный срез спинномозгового канала с распространением контраста в эпидуральном пространстве (красные стрелки) на уровне Т5–Т12 позвонков; в — аксиальный срез на уровне Т12 позвонка, отражающий распределение анестетика с контрастом от мышцы, выпрямляющей позвоночник, через паравертебральное пространство (белая пунктирная стрелка) и межпозвоночное отверстие (желтая стрелка), сгибанием позвонка (красные стрелки) в пределах эпидурального пространства. В вене заметно некоторое количество контраста. (Изменено с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Рис. 11.6. Схематическое изображение введения инъектата при блокаде мышцы, выпрямляющей позвоночник. (Напечатано с разрешения доктора Винцента Рокьеза)

Блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник, имеет черты, которые отличают ее от других видов блокад. Небольшого количества анестетика, достигающего паравертебрального пространства через отверстие, достаточно для блокады А-дельта волокон и немиелинизированных С-волокон (болевых и симпатических волокон), но недостаточно для блокады крупных миелиновых чувствительных и двигательных волокон. Анальгезия без моторной блокады на фоне заметного кожного сенсорного блока является основополагающим принципом блокады и согласуется с результатами большинства публикаций по блокаде мышцы, выпрямляющей позвоночник.